【2017年整理】医师变更执业范围申请审核表.doc

医师变更执业范围申请审核表 姓 名: 医 师 资 格 级 别: 类 别: 原执业范围 拟变更执业范围 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日 填 表 说 明 l、本表供医师变更执业范围事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-3由申请人和执业机构填写，表4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由核发新《医师执业证书》的注册机关填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。 9、填写栏目中的执业范围时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。 10、如填写内容较多，可另加附页。 姓 名 性 别 出生年月 民 族 学 历 所学系、 专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 执业机构名 称及登记号 执业机构地址 邮政 编码 医师资格级别 类别 获得执业 助理医师资格 的时间 获得执业医师 资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 身体和健康状况 其他要说 明的问题 申请人签字： 年 月 日 原核准的 执业范围 拟变更的 执业范围 变更执业范围 的理由 申请人签字： 年 月 日 变更执业范围的依据 （附件请附后） 1、取得原注册执业范围以外、同一类别其他专业高一层次的省级以上教育部门承认的学历； 2、在省级以上卫生行政部门指定的业务培训机构，接受同一类别其它专业的系统培训2年、专业进修满2年或系统培训和专业进修合计满2年，并持有省级以上卫生行政部门指定的业务考核机构出具的考核合格证明； 拟执业机构 意见 级别： 类别： 拟聘用科目： 拟核准的执业范围： 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业机构 上级主管部 门意见 级别： 类别： 拟聘用科目： 拟核准的执业范围： 印 章 负责人： 年 月 日 卫生行政 部门的 审批意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 核准的执业范围： 印 章 负责人： 年 月 日 医师执业 证书编码 执业医师 执业助理医师 备 注 1