【2017年整理】朝阳专栏急诊心律失常领域临床诊疗新进展.doc

朝阳专栏急诊心律失常领域临床诊疗新进展 2015-06-23?医学界心血管频道 准确的诊断与及时的处理急诊心律失常不仅是心血管和急诊专科医生的一项重要任务，也是任何专业的医生都可能遇到的情况。 作者：王宇星 来源：医学界心血管频道 　　心律失常是指心脏电冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常，按其发生原理分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类，是临床心血管疾病诊治过程中最常遇到的疾病之一。其中，急诊心律失常可以在短时间内造成患者严重血流动力学障碍，甚至猝死，具有起病骤急、进展迅速、死亡率高等特点。因此，准确的诊断与及时的处理急诊心律失常不仅是心血管和急诊专科医生的一项重要任务，也是任何专业的医生都可能遇到的情况。 　　近年来，心血管领域中心律失常的基础和临床诊疗研究最为活跃且在部分方向取得了突破性进展。有关急诊心律失常诊疗的探索也有一些新的发现，诊疗理念方面也发生了不少新的变化，对临床实践有很大的指导意义。在这一背景下，本章节对急诊心律失常临床诊疗这一领域的相关新进展进行整理并做一报道，供临床医师借鉴。 急诊心律失常的分类 　　为了方便医师更加迅速的判断心律失常类型并及时采取应对措施，我们将急诊心律失常分为快速性心律失常与缓慢性心律失常。 　　1. 快速性心律失常 　　根据快速性心律失常危险性的高低通常分为窄QRS波群（时限≤120毫秒）心动过速与宽QRS波群（时限＞120毫秒）心动过速。前者以室上性心动过速为主，临床危险性相对较低；后者多为快速性室性心律失常、室上速伴室内差异性传导或预激综合征，其临床危险性高。 　　根据ACC/AHA/ESC和中华医学会制定的指南，室上性心动过速包括：窦性心动过速、房室结折返性心动过速、局灶性和非阵发性交界性心动过速、房室折返性心动过速、局灶性房速及多源性房速。快速性室性心律失常包括室性心动过速、室性扑动、室颤。由于房扑与房颤的特殊性我们将单独讨论。 　　2. 缓慢性心律失常 　　急诊中常见的缓慢性心律失常主要有：病态窦房结综合征，其心电图可表现为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞以及与心动过缓交替出现的房性快速性心律失常；度型、高度以及度房室传导阻滞；心脏骤停和逸搏心律。 急诊心律失常的处理原则 　　急诊心律失常的发生和进展受多因素的影响，其处理措施应不仅着眼于心律失常本身，还需全面的考虑可能存在的基础疾病及诱发因素。以最快最有效的措施纠正或控制心律失常，恢复稳定的血流动力学状态从而改善临床症状。结合中华医学会2013年心律失常紧急处理专家共识，急诊心律失常处理应遵循以下原则： 　　1. 第一时间辨别和纠正血流动力学障碍 　　低血压、休克、急性心力衰竭、进展的缺血性胸痛、晕厥以及意识障碍等都是血流动力学严重障碍的临床表现。当发生上诉情况时应第一时间纠正心律失常，如采用电复律/除颤处理快速性心律失常，使用提高心率药物或植入临时起搏器应对缓慢性心律失常。 　　2. 基础疾病和诱因的纠正与处理 　　对于有明确病因的心律失常，在积极应对心律失常的同时应兼顾基础疾病治疗，如急性冠脉综合征重建冠脉血运，心力衰竭患者尽快改善心功能，高钾或低钾是积极纠正电解质紊乱。对于原因不明或无基础疾病的心律失常可考虑改善患者整体状况，消除紧张情绪，如适当应用β受体阻滞剂。 　　3.权衡获益与风险 　　在应对急诊心律失常时若遇到治疗矛盾，应首先顾及对患者危害较大的方面，面对危害较小的方面处理需谨慎，如室上性心动过速发作但既往有缓慢性心律失常，既要终止心动过速又要防止心脏骤停。 　　4.治疗与预防兼顾 　　在积极纠正急诊心律失常的同时应加强基础疾病的治疗，消除诱发因素，减少复发，从而保障患者处于较为稳定的血流动力学状态。 　　5.急诊心律失常的快速应对 　　简要了解相关的临床病史，初步判断心律失常的可能原因。快速完成心电图检查，辨别心律失常种类。及时终止造成严重的血流动力学障碍的心律失常。对于不能立刻终止的心律失常应控制心室率稳定病情，改善临床症状。 　　6.抗心律失常药物应用原则 　　合理用药，规范用药。若药物治疗效果不佳，应减少不必要的换药，及时采取非药物手段终止心律失常。 常见急诊心律失常的诊治 　　1. 阵发性室上性心动过速 　　急诊心律失常中常见的阵发性室上速包括：阵发性房性心动过速、阵发性房室折返性心动过速及阵发性房室结折返性心动过速。 　　（1）阵发性房速 　　诊断要点：阵发性房速常见于器质性心脏病患者如肺源性心脏病、心肌梗死等；心房率通常为150-250次/分；刺激迷走神经不能终止，会加重房室传导阻滞；有血流动力学严重障碍时常提示心室率过快；注意排除洋地黄过量可能。 　　治疗策略：1.终止房速的药物可用普罗帕酮、胺碘酮。2.当无法终止或存在药物禁忌时可考虑使用洋地黄类药物、β受体阻滞剂、非