纵膈肿瘤三级护理查房记录1.docVIP

三级护理查房记录单 科室：胸外科 查房日期/时间：2014-06-19 16：00 查房主题/诊断：纵隔肿瘤胸腺瘤吴相伟患者体检行胸部CT发现“前纵隔占位”，收入院。.查体：T?36P60次／分R18次／分Bp143／93mmHg精神，两肺呼吸音清，四肢肌力级。本院胸部增强CT：前上纵隔占位，考虑胸腺瘤可能入院后予二级护理，ADL一级，普食，完善相关辅助检查简要介绍疾病相关知识，告知注意冷暖，避免受凉感冒，嘱患者戒烟戒酒，指导深呼吸及有效咳嗽咳痰择期手术。下午在全身麻醉胸腔镜下行纵膈肿瘤切除术。患者精神软，去枕平卧位，听诊右肺呼吸音低，右颈内静脉留置通畅，插入深度12cm，固定好，穿刺点无红肿、渗出。右胸部切口敷料干燥，切口痛2-4分（FPS法），外周止痛泵使用，留置导尿，尿色清，术后予一级护理，ADL三级，禁食6小时后改半流质，鼻导管吸氧3升/分，心电监护及血氧饱和度监测，右侧胸腔闭式引流管，留置导尿，抗炎、止痛、止血等对症支持治疗。宣教深呼吸及有效咳嗽的重要性，床栏保护，定期指导自行抬臀，Q2H协助翻身，预防压疮。告知止痛泵的相关注意事项，严密观察生命体征、血氧饱和度、胸痛、胸闷气促及胸腔引流液的量、色、性状等情况。右侧胸腔闭式引流管，插入深度25cm，黑色标记距引流口5cm。脉搏规则，有力。予停心电监护及血氧饱和度监测，改二级护理患者已适当床边活动。ADL评估二级精神，咳嗽，咳出白色粘痰右胸部切口敷料干燥，切口痛分（FPS法）1）出血：手术时止血不彻底或血管结扎线脱落，胸腔内大量毛细血管充血及胸腔内负压等因素均可导致胸腔内出血。应密切观察患者的生命体征，定时检查伤口敷料及引流管周围的渗血情况，胸腔引流液的量、颜色及性状。当引流的血性液体量多（每小时100-200ml）、呈鲜红色、有血凝块，病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现时，应考虑有活动性出血。需立即通知医师，在监测中心静脉压下加快输血、补液速度，遵医嘱给予止血药，保持胸腔引流管的通畅，确保胸内积血能及时排出，注意保暖。必要时做好开胸探查止血的准备。 （2）肺炎和肺不张：病人术后软弱无力及疼痛等，限制病人的呼吸运动，不能有效咳嗽排痰，导致分泌物滞留堵塞支气管，引起肺炎、肺不张。病人表现为烦躁不安、不能平卧、心动过速、体温升高、哮鸣、发绀、呼吸困难等症状，血气分析显示为低氧血症、高碳酸血症。肺炎及肺不张应注重预防。鼓励病人咳嗽排痰，痰液粘稠者给予超声雾化，必要时行鼻导管深部吸痰或协助医师行支气管镜吸痰，病情严重时可行气管切开，以确保呼吸道通畅。 （3）重症肌无力危象：主要表现为呼吸困难、烦躁不安、发绀、气管内分泌物增多而无力排出致严重缺氧，严重者引起急性呼吸衰竭，试验注射腾喜龙，肌力增强，支持此诊断。掌握抗胆碱酯酶药物的给药途径及剂量，防止胆碱能危象的发生。 七：活动与锻炼：①鼓励患者早下床活动，预防肺不张；②指导卧床患者被动肢体按摩和主动背屈、肩关节运动，预防关节强直及失用性萎缩 五：主查人指导意见： 查房小结： 通过查房掌握了纵膈肿瘤切除术后的护理