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第十章泌尿系统用药 本章包括利尿药和良性前列腺增生用药。 (一)利尿药 利尿药是直接抑制肾小管对水、钠的重吸收，并促进它们排泄，使尿量增加的药物。利尿药常用于治疗各种类型的水肿、高血压以及药物中毒等急需加速排泄的情况。根据其作用机制，利尿药可分为： 1.高效能利尿药这类主要作用于肾小管髓拌升支髓质部的利尿药，常用的有呋塞米等。它们的作用是双重的，既可降低肾小管对尿液的稀释功能，又阻碍尿在集合管的浓缩过程，所以利尿作用强大而迅速。 2.中效能利尿药主要作用于肾小管髓拌升支皮质部的利尿药，它只降低肾对尿液的稀释功能，而对集合管的浓缩尿功能无影响。最常用的是氢氯噻嗪。 3.低效能利尿药主要作用于远曲小管和集合管的利尿药，常用的有螺内酯和氨苯喋啶。 由于各种利尿药是通过影响不同的电解质而生效的，因此在长期用药过程中就可能发生电解质紊乱或其他代谢方面的不良反应，如失钾、高钾、低钠、低血钙、碱中毒、高尿酸血症和高血糖症等，应引起注意。 本节包括临床常用的高效能利尿药呋塞米(口服常释剂型，注射剂)、中效能利尿药氢氯窿嗪(口服常释剂型)以及低效能利尿药螺内酯(口服常释剂型)和氨苯喋啶(口服常释剂型)。 127.呋塞米Furosemide 【药理学】为高效利尿药。它具有：①利尿作用：能增加水、钠、氯、钾、钙、镁、磷等的排泄。其作用机制为通过抑制肾小管髓拌厚壁段对氯化钠的主动重吸收，使管腔液Na+、Cl-浓度升高，而髓质间液Na+、Cl-浓度降低，使渗透压梯度差降低，肾小管浓缩功能下降，从而导致水、Na+、Cl-排泄增多。由于Na+重吸收减少，远端小管Na+浓度升高，促进Na+K+和Na+H+交换增加，K+和H+排出增多。②对血流动力学的影响：呋塞米能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素EZ含量升高，从而具有扩张血管作用。扩张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加。呋塞米能扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量减少，左心室舒张末期压力降低，有助于急性左心衰竭的治疗。 口服吸收率为60％-70%，进食能减慢吸收，但不影响吸收率及其疗效。充血性心力衰竭和肾病综合征等水肿性疾病时，由于肠壁水肿，口服吸收率也下降，故在上述情况应肠外途径用药。主要分布于细胞外液，分布容积平均为体重的11.4%，血浆蛋白结合率为91％-97%，几乎均与白蛋白结合。本药能通过胎盘屏障，并可泌人乳汁中。口服和静脉用药后作用开始时间分别为30-60分钟和5分钟，达峰时间分别为1-2小时和0.33-1小时。作用持续时间分别为6-8小时和2小时。tl/2存在较大的个体差异，正常人为30-60分钟，无尿患者延长至75-155分钟，肝肾功能同时严重受损者延长至11-20小时。新生儿由于肝肾廓清能力较差，tl/2延长至4-8小时。88％以原形经肾脏排泄，12％经肝脏代谢由胆汁排泄。肾功能受损者经肝脏代谢增多。并能通过胎盘屏障并可泌人乳汁中，88％以原形经肾脏排泄，12％经肝脏代谢由胆汁排泄。肾功能受损者经肝脏代谢增多。本药不被透析清除。302 【适应证】 (1)水肿性疾病：包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病(肾炎、肾病及各种原因所致的急、慢性肾衰竭)，尤其是应用其他利尿药效果不佳时，应用本类药物仍可能有效。与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。 (2)高血压：一般不作为治疗原发性高血压的首选药物，但当窿嗪类药物疗效不佳，尤其当伴有肾功能不全或出现高血压危象时，本类药物尤为适用。 (3)预防急性肾衰竭：用于各种原因导致肾脏血流灌注不足，例如失水、休克、中毒、麻醉意外以及循环功能不全等，在纠正血容量不足的同时及时应用，可减少急性肾小管坏死的机会。 (4)高钾血症及高钙血症。 (5)稀释性低钠血症：尤其是当血钠浓度低于120mmol/L时。 (6)抗利尿激素分泌过多症。 (7)急性药物毒物中毒：如巴比妥类药物中毒等。 【禁忌证】对磺胺药和噻嗪类利尿药过敏者；妊娠前3个月妇女；低血钾者；超量服用洋地黄；肝性脑病的患者。 【不良反应】常见者与水、电解质紊乱有关、尤其是大剂量或长期应用时，如体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。 少见有过敏反应(包括皮疹、间质性肾炎甚至心脏骤停)、视觉模糊、黄视症、光敏感、头晕、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胰腺炎、肌肉强直等，骨髓抑制导致粒细胞减少，血小板减少性紫癜和再生障碍性贫血，肝功能损害，指(趾)感觉异常，高糖血症，尿糖阳性，原有糖尿病加重，高尿酸血症。耳鸣、听力障碍多见于大剂量静脉快速注射时(每分钟剂量大于4-15mg)，多为暂时性，少数为不可逆性，尤其当与其他有耳毒性的药物同时应用时。在高钙血症时，可引起肾结石。