病例报告幻灯片.pptVIP

病例报告 蚌埠医学院第一附属医院 急诊内科 陶言言 基本情况 年龄： 54 岁 性别： 男 入院时间：2014年03月25日 主诉：突发腹痛2小时 现病史： 2小时前无明显诱因下突发腹痛，为全腹痛，放射至腰背部，无会阴部放射痛，以右上腹及右下腹痛为甚，持续性无缓解。无畏寒发热，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹泻、血便，无尿急尿频等膀胱刺激症状，大小便基本正常。 基本情况 既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。否认输血病史。否认重大手术外伤史。 个人史：吸烟史20年，约20支/日，有饮酒史20年，否认酗酒史。 家族史：否认家族性遗传病史。 体格检查 生命体征：T：37.0℃，P:68次/分，R：21次/分，BP:178/109mmHg。 体格检查：神志清楚，痛苦貌，皮肤粘膜无黄染，心尖搏动正常，位置正常，触诊无震颤，心率68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，全腹部压痛（+-），无反跳痛，腹痛向腰背部放射，无会阴部放射痛，右肾区叩痛（+），肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。 初步诊断 腹痛待查：腹主动脉夹层？ 脂肪肝 主动脉+肾动脉CTA结果 主动脉+肾动脉CTA结果 主动脉+肾动脉CTA结果 主动脉+肾动脉CTA结果 诊治经过 诊断明确后请介入科会诊：建议抗凝治疗，同时查血管炎三项、心脏彩超均未见明显异常，ECT肾动态显像：右肾功能轻度受损，排泄延缓，GFR：32.4ml/min，左肾血流灌注、摄取及排泄功能正常GFR：52.8ml/min。（双侧GFR：80-120ml/min） 诊治经过 低分子肝素钙 5000U iH q12h 华法林 2.5mg po qd 对症治疗控制血压（硝普钠）、止痛（地佐辛）。 抗凝治疗：低分子肝素钙皮下注射应用，5000U iH Q12h，肝素后2天加用华法林，初始剂量为2.5mg，共重叠5天，根据凝血功能INR值调整华法林剂量，连续2天INR达2.5左右停用肝素，长期口服华法林，监测凝血功能。 诊治经过 经积极治疗后腹痛症状逐渐好转，入院后第五天腹痛症状消失； 血压逐渐降低并调整硝普钠用量，入院后第三天，完全停用硝普钠，后九天直至出院血压波动132-145/86-92mmHg； 监测肾功能无恶化； 口服华法林2.5mg/d，检测INR：2.23-2.75，停用低分子肝素，后维持华法林用量，并继续监测凝血情况。 出院后随访至今，血压140/90mmHg左右、INR：2.5左右，未出现腹痛、腰痛症状。**** 诊治小结 肾梗死是一种少见疾病，是肾动脉主干或其主要分支形成血栓、管腔被血栓栓子或血液中的凝固物所堵塞，导致肾组织缺血和梗死，临床出现高血压、肾功能减退或急性肾衰竭等一系列表现。 既往临床上较少报道，随着放射介入性诊治技术的发展，肾梗死的诊断率有所提高。 诊治小结 临床表现 1.急性肾梗死的表现： 突然出现剧烈的腰痛腹痛背痛向肩背部放射，常有发热、呕吐、恶心体查患侧肾叩击痛及压痛，明显血白细胞增加。可有血尿及蛋白尿，血清酶增高：谷草转氨酶、乳酸脱氢酶等。 2.约60%的病人在肾动脉堵塞后，因肾缺血，肾素释放而在短期内出现高血压。 3.肾功能衰竭。 诊治小结 诊断： 本病影像学诊断方法：肾动脉造影、同位素扫描（敏感性97%）、增强CT（敏感性80%），其中，肾动脉造影是诊断本病的金标准。 因本病多不具有确诊价值的特异性症状或体征，因此，凡有下述情况应疑及本病的可能性：（应行有关影像学检查以协助诊断） 诊治小结 诊断： 1.有肾梗死的致病因素，如：动脉粥样硬化，动脉炎，肾移植（血栓形成）；风湿性心脏病，房颤，心梗附壁血栓，心内膜炎（栓塞）。 2.持续性腰痛伴恶心呕吐发热，肾区叩击痛及压痛。 3.突然出现的血尿。 4.不明原因的进行性加重的氮质血症及难治性高血压。 5.不明原因的血清酶学增高。 诊治小结 实验室检查： 54%出现镜下血尿，93%出现血LDH升高（常是正常值上限的5倍以上），还可以出现蛋白尿、白细胞尿。 诊治小结 治疗： 内科治疗（溶栓，抗凝） 外科治疗（手术取栓） 介入治疗（选择性肾动脉造影术是诊断肾梗死的确诊手段，在此基础上进一步行肾动脉取栓、溶栓及成形术是目前文献报道较为有效安全的方法） 诊治小结 治疗： 对症治疗： 高血压的治疗：高血压常于发病1周内出现，在2～3周恢复正常，部分病人持续终身。其发生机制与肾缺血导致肾球旁细胞分泌肾素增多，肾素-血管紧张素系统活性增加有关，因此ACEI及ARB类药物可能有效，但是禁用于合并双侧肾动脉狭窄