开办药品零售企业申报蓝本[验收申请]doc.doc

德 州 市 开 办 药 品 零 售 企 业 验 收 开 办 材 料 样 本 目 录 1、资料一关于开办XXXX药店申请报告...................... ...第03页 2、资料二 企业从业人员名单..................................第04页 3、资料三 开办药品零售企业申请审查表........................第05页 4、资料四 企业负责人身份证复印件............................第06页 5、资料五 质量负责人或驻店药师职称证书复印件................第07页 6、资料六 企业负责人和质量管理人员及驻店药师 任命或聘书复印件..................................第08页 7、资料七 质量管理制度目录..................................第09页 8、资料八 企业负责人员、质量管理人员、验收养护人员情况表....第10页 9、资料九 职称证书复印件....................................第11页 10、资料十 拟培训人员证明...................................第12页 11、资料十一 企业从业人员体检汇总表.........................第13页 12、资料十二 企业经营设施、设备情况表.......................第16页 13、资料十三 XXXX药店柜台货架功能布局平面图.................第17页 14、资料十四 XXXX药店仓库平面图.............................第18页 15、资料十五 申请材料真实性保证声明.........................第19页 资料一（验收申报） ××药店文件 ××质字[200×]××号 ━━━━━━━━━━━━━━━━━ ★ ━━━━━━━━━━━━━━━━━ 关于开办××××药店的验收申请报告 ××市食品药品监督管理局： 因经营需要，我（公司）于××年××月××日向市局提交了《关于开办××××药店申请报告》，拟设地址为×××××；经营面积为××㎡。经批准，我（公司）按照要求积极进行了筹建，筹建期间，药店名称、地址、人员、设备未发生变化，现已筹建完毕，我们认为已符合《山东省开办药品零售（连锁）企业验收实施标准》。 敬请验收，特此申请！ 药 店 全 称 （公 章） 负责人：张×× ××年××月××日 资料二 企业从业人员名单 单位：XXXXX药店 序号 姓名 性别 年龄 学历 专业 职务或岗位 职称 身份证号码 1 张XX 男 33 大专 财会 经理 / XXXXXXXXXXXXXXXXXX 2 吴XX 男 32 大专 药学 质量负责人 主管药师 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 3 王XX 男 41 中专 药学 驻店药师 中药师 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 4 李XX 女 30 中专 药学 营业员 / XXXXXXXXXXXXXXXXXX 资料三 编号： 开办药品零售企业申请审查表 拟开办企业名称： 按工商部门核准名称填写 申请单位或申请人（签章）： 张XX 经营地址： 按《同意开办药品经营企业批件》填写 填表日期： XXXX 年 XX月 XX日 山东省食品药品监督管理局制 填表说明 一、企业基本情况由申报单位填写。 二、本表一式三份，申请开办企业、县级、市级药品监督管理部门各一份。 三、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 四、本表所附相关资料用A4纸打印。 五、申请人包括法人和自然人。 企业基本情况 企业名称 按工商部门核准名称填写 隶属单位 无 建立日期 XX 地址 按《同意开办药品经营企业批件》填写 邮政编码 253000 经济性质 个体或有限公司等 经营方式 零售 电话 XXXXXX 法定代表人 / 职称 / 从事药品经营行业工作年限 / 企业负责人 张XX 职称 XX 从事药品经营行业工作年限 X年 质量负责人 吴XX 职称 主管药师 从事药品经营行业工作年限 X年 经营范围 XXXXXX 固定资产 X万 从业 人员数 总人数 执业 药师 其中药学技术人员 总数 主任医师 副主任 医师 主管 药师 药师 药士 其他 X人 / X人 / / 1人 X