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妊娠高血压疾病hypertensive disorders complicating pregnancy 复旦大学附属妇产科医院 李笑天 流行病学资料 发病率6-9% 子痫前期-子痫 70% 慢性高血压 30% 子痫 0.5% - 1% 国内 1% 国外 0.5% 子痫发病率放映了医疗水平 孕产妇死亡病因 占20%，第二位 早产病因 占10% 病因不明 高危因素 年轻产妇 升高3倍 高龄产妇 多胎妊娠 高血压 慢性肾炎 结缔组织病 病因和发病机制 病因不明，但有很多的理论和假说 与胎盘功能有关的疾病 证据： 多胎 腹腔妊娠 葡萄胎 一、遗传易感 母系 血缘关系 母亲子痫前期，子代风险升高 单卵双胎高于双卵双胎 父系 父系遗传 更换性伴侣后，风险发生改变 二、免疫因素 第一次正常妊娠后，风险降低 改变性伴侣后，多次妊娠效应消失 流产和输血有预防作用 供卵/捐精，高发 三、胎盘缺血 胎盘滋养细胞浸入的二个时期 受精卵着床、种植 血管重铸 螺旋动脉总面积升高4-6倍 发生在14-16周 子痫前期减少40% 病理生理 基本病变 全身小动脉痉挛 血管内皮细胞损伤 脑 肾 肝脏 血液系统 血容量相对不足 贫血 血小板减少 高凝状态 凝血因子消耗 胎盘-胎儿 胎盘 胎盘血流灌注不足 螺旋动脉硬化 胎盘梗死 胎盘早剥 胎盘功能下降 临床表现 典型 高血压、蛋白尿、水肿 不典型： 可无症状 重症： 恶心、呕吐 头痛、眼花 抽搐、昏迷 胸闷、心悸 妊娠期高血压 定义 高血压妊娠期出现，产后12W恢复 SBP=140mmHg DBP =90mmHg 无蛋白尿 诊断思路： 产后12周血压恢复正常——妊娠期高血压 产后12W，血压仍异常——慢性高血压 以后出现蛋白尿——子痫前期（25%） 子痫前期 发生在20W后 血压升高 BP=140/90mmHg 蛋白尿 尿蛋白（++） 24h尿蛋白定量300mg 清洁中段尿 血压测量 坐位（仰卧位？） 心脏平面 右手 记录第一和第五音 10-15min重复 重度子痫前期 下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期： 中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等 肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等 肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高 血压改变：收缩压P≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg 血小板减少：100＊109／L 蛋白尿：≥5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白（+++） 少尿：24小时尿量500mL 肺水肿 脑血管意外 血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高 凝血功能障碍 胎儿生长受限或羊水过少 重度子痫前期并发症 肝包膜下血肿 HELLP综合症 早发型子痫前期 子痫 过程： 强直 抽搐 嗜睡 昏迷 分类 产前 产时 产后 妊娠合并慢性高血压 妊娠前出现 妊娠20W前出现 产后12W不恢复 妊娠期无明显加重 慢性高血压并发子痫前期 慢性高血压 妊娠20W前出现 并发子痫前期 20W 突然出现蛋白尿 20W出现蛋白尿 血压进一步升高 血小板减少 诊断思路（1） 子痫前期是从轻到重的发展过程。 这个过程可能是几小时，也可能是几天。 因此，子痫前期的诊断需要密切观察，提前做好准备。 诊断思路（2） 第一步：确定是否子痫前期？ 症状 血压 尿常规 血常规 第二步：确定是否重度？ 肝功能 肾功能 电解质 凝血功能 心电图 眼底检查 胎儿检查 鉴别诊断 子痫前期 慢性肾炎 重度子痫前期 妊娠期急性脂肪肝 溶血性尿毒症综合症 血小板减少症 子痫 癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑出血 糖尿病高渗性昏迷 处理 目的： 防治子痫或并发症 试图治疗子痫前期 改善孕妇状态，适合的时候终止妊娠 方法 镇静 解痉 降压 利尿 适时终止妊娠 一般处理 休息 左侧卧位 住院 间断吸氧 饮食 充足的营养 不限钠和水 母胎监护 母胎监护 Qd 症状 血压 水肿/体重/腹水 尿常规 胎儿监护 自数胎动 Q3d 24h尿蛋白定量 血常规 肝功能 肾功能 凝血功能 电解质 眼底检查 镇静 地西泮 2.5-3mg tid po 10mg im qd 冬眠合剂 哌替啶 100mg 氯丙嗪 50mg 异丙嗪 50mg 用法(1) +5%GS 500mL ivgtt 用法（2） 1/3 +5%GS 20mL IV(5min) 2/3 +5%GS 250 Ivgtt 其他：苯巴比妥/吗啡 注意事项： 胎儿抑制 鉴别脑病 解痉 硫酸镁首选 用法（1） 25%MgSO4 10mL +5%GS 20mL iv 25%MgSO4 60mL 5%GS 1000mL ivgtt 用法（2） 25%MgSO4 20mL +普鲁卡因2mL IM 控制 控制补液，输液泵，1-1.5g/h Mg浓度 正常浓度