昏迷诊断与鉴别诊断(新).pptVIP

昏迷的诊断与鉴别诊断;昏迷;昏迷在程度上分为轻度昏迷、中度昏迷和重度昏迷。 1.浅昏迷 临床表现睁眼反应消失或偶呈半闭合状态，语言丧失，自发性运动罕见，对外界的各种刺激及内在的需要，完全无知觉和反应。但强烈的疼痛刺激可见患者有痛苦表情、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。脑干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射仍然存在，眼脑反射亦可存在。呼吸、脉搏、血压一般无明显改变。大小便潴留或失禁。;　　2.中度昏迷 病人的睁眼、语言和自发性运动均已丧失，对外界各种刺激均无反应，对强烈的疼痛刺激或可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，可见到周期性呼吸、中枢神经元性过度换气等中枢性呼吸障碍。脉搏、血压也有改变。伴或不伴四肢强直性伸展和角弓反张(去皮质强直)。大小便潴留或失禁。 ;　　3.深昏迷 全身肌肉松弛，对强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应及去皮质强直。眼球固定，瞳孔显著扩大，瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不规则，血压或有下降，大小便失禁，偶可潴留。 　　4.脑死亡 表现为无反应性深度昏迷，自主呼吸停止，瞳孔扩大固定，脑干反射消失，并伴有体温、血压下降。脑电沉默，脑血管造影不显影等。此时即使心跳仍在维持，但全脑功能永不恢复，一定时间内心跳也终将停止。 ;病史采集;体格检查;（2）一般检查 ①皮肤黏膜：观察皮肤颜色出汗、皮疹、出血点及外伤等。皮肤巩膜黄染见于肝性脑病;紫绀见于窒息、肝性脑病等;皮肤苍白见于休克、贫血、尿毒症、低血糖性昏迷等；潮红见于颠茄类及酒精中毒；皮肤湿冷见于低血糖昏迷、吗啡类药物中毒；疱疹、皮肤瘀斑、皮疹等需鉴别疱疹性脑炎、流行性脑膜炎、脓毒血症、流行性出血热、脑膜炎球菌性脑膜炎。 ②头颅 ： 注意有无畸型。如有新近发生的颅脑损伤，则局部头皮常有裂伤、肿胀、头皮下血肿、水肿和按痛。颅底骨折常有耳后的皮下出血或（和）眶周瘀血斑，有时还有血液或脑脊液从耳道、鼻孔中流出。 ;（3）神经系统检查：神经系统检查是意识障碍病因诊断与鉴别诊断的关键。包括瞳孔大小和对光反射、眼球运动、眼底改变、脑干功能、脑膜刺激征及运动功能。 ①神经系统检查应注意有无局灶性神经系统体征，瞳孔及眼底情况，重压眶上缘有无防御反应及表情反应，重刮足底有无肢体逃避反应，注意眼球位置，腱反射是否对称及病理反射;颅内高压及蛛网膜下腔出血病人，常有视乳头水肿出血;双侧瞳孔散大见于脑缺氧、阿托品类药物中毒、中脑严重病变。双侧瞳孔针尖样缩小见于脑桥被盖部出血、有机磷和吗啡类药物中毒。一侧瞳孔散大见于同侧大脑钩回疝;一侧缩小见于霍纳氏征或同侧大脑钩回疝早期。;②眼底检查：颅脑损伤或颅内出血后12~24h即可出现神经乳头水肿的变化。但严重的视乳头水肿多数是由于较长时期颅内压增高的后果，应考虑有脑肿瘤、脑脓肿等占位病变的可能。如视网膜有广泛的渗出物、出血则应考虑有糖尿病、尿毒症、高血压脑病等可能。玻璃体下较大的或视网膜广泛的浅表出血通常见于蛛网膜下腔出血。 ③脑膜刺激征检查：颈项强直、Kernig征或Brudzinski征对快速诊断脑膜炎和SAH十分重要，但在SAH的早期或处于深昏迷的患者可无脑膜刺激征。 ;④反射与病理反射：反射检查结果是提供疾病定位诊断的重要依据，包括浅反射、深反射及病理反射。主要观察两侧反射是否对称存在，若一侧减弱或消失或两侧反射不对称，则提示为脑局限性病变。根据深、浅反射的改变可判断昏迷的程度，浅反射由存在到消失及深反射由亢进到消失，提示昏迷程度加深。深昏迷时，病人所有的反射均消失。一侧角膜反射、腹壁反射或提睾反射减弱、消失，两侧腱反射的不对称或一侧出现病理反射，均有提示脑局限性病变的定位价值。 ;（4）体位与运动功能 不同神经部位损害可出现不同的异常运动反应包括去大脑强直：它是一种反射性伸肌张力亢进，常提示脑干受损、脑室内出血、中脑梗死或出血、低血糖症和脑缺氧等。和去皮质强直：表现为上肢内收和屈曲，下肢伸直。常见于急性双侧大脑半球病变如脑缺氧、颅脑外伤、脑出血、脑梗死等。;（5）不随意运动：在代谢性脑病中可能出现震颤、扑翼样震颤或多灶性肌阵挛，尤以后两者更具特征性。偶尔在晚期硬膜下血肿或大脑半球梗死侵及间脑的病例中能见到单侧肢体的扑翼样震颤。疱疹脑炎病人常有手指和足趾的轻微肌阵挛。如出现舞蹈样动作、手足徐动症、半侧舞动运动，提示病损累及底节和底丘脑；在大脑半球占位病变引起中线结构推移时，也可有此类不随意运动。腭、咽、舌、面、肩、腹等处出现节律性肌阵挛则指示脑干受损。 ;昏迷的病因诊断;2.颅外疾病(全身性疾病)： 　　①急性感染性疾病：各种败血症、感染中毒性脑病等。 　　②内分泌与代谢性疾病(内源性中毒)：如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、黏液水