第12章 出凝血监测.pptVIP

06-03-13 目的与要求 熟悉出、凝血监测的临床应用 了解人体正常的出、凝血和抗凝血的机制；出、凝血的监测方法，掌握实验室监测指标的意义 第十二章 出凝血监测 正常的止血机制：包括血管收缩与血小板反应、凝血与抗凝系统、纤溶系统三个部分。 凝血和抗凝系统在正常情况下保持动态平衡状态。 表12-1 出血病人的临床监测 （一）出血的原因 常见的出血原因： 1.局部原因：如术中止血不全、外伤、皮肤粘膜糜烂等 2.出凝血机制异常： ①不能单纯用局部因素来解释的出血； ②自发性出血或轻微创伤引起的出血不止； ③同时有多个部位出血； ④有家族遗传史或常有出血史； ⑤伴有易出血的全身性疾病，如尿毒症、严重肝病等。 病情动态监测包括：①出血部位监测；②凝血功能试验指标监测；③生命体征监测；④警惕并发症的发生。 术后大出血20000ml （二）出凝血机制异常的环节 1.血管因素 常表现为皮肤瘀点、瘀斑及粘膜出血，通过局部压迫往往可止血。 2.血小板计数异常或功能缺陷 ①原发或继发性血小板减少症：皮肤出血最常见，粘膜出血次之，女性患者可有月经增多，术野渗血不止； ②原发性血小板增多症：常表现为内脏出血和血栓形成； ③血小板功能缺陷：常见于血小板无力症和尿毒症。 表12-2 血小板疾病所致的出血 （二）出凝血机制异常 3.凝血因子缺乏 ①遗传性凝血因子缺乏：以血友病最常见； ②获得性凝血因子缺乏：如弥散性血管内凝血（DIC）、严重肝病、白血病、大量库血输入等； ----DIC多部位的广泛出血压迫不能止血，补充凝血因子可止血。 4.纤维蛋白溶解亢进 主要见于DIC纤溶期； ----常表现为大片状皮下出血、肌肉等深部组织出血及针眼样出血，手术伤口无血块形成。 二、实验室监测 由于机体的止血/凝血机制十分复杂，监测项目很多。 （一）检查血管壁和血小板相互作用的实验 1.出血时间（bleeding time，BT） 指皮肤被刺破后出血至出血自然停止所需的时间。可粗略估计血管壁和血小板的功能。。 2.毛细血管脆性试验（capillary fragility，CFT）又称束臂试验，出血点的数量正常值：男性0～5个，女性0～10个。 当毛细血管有缺陷时可呈阳性，但它不能鉴别是毛细血管还是血小板功能缺陷。 （二）检查血小板的实验 1.血小板计数（blood platelet count，BPC） ----指单位容积的血液中血小板的含量； 正常值（100～300）×109/L。 2.血浆血小板第4因子（platelet factor 4，PF4） PF4为反映血小板激活的指标； 正常值：2.89～3.2μg/L。 如PF4大于正常值，常提示血栓形成前期或血栓形成期。 凝血因子 接触活化凝血蛋白 Ⅻ因子、Ⅺ因子， 前激肽释放酶，高分子量激肽原 组织因子 维生素K依赖性凝血因子 因子Ⅱ（凝血酶原）、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 凝血辅因子 因子Ⅷ和Ⅴ 抗凝系统 细胞抗凝机制：单核巨噬细胞系统对激活的凝血因子、组织因子、凝血酶原复合物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬作用。 体液抗凝机制 丝氨酸蛋白酶抑制物： 抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ） 蛋白C/蛋白S抗凝系统 表面结合抑制物 组织因子途径抑制物（TFPI） （三）检查血液凝固机制的实验 1.全血凝固时间（clotting time，CT） 又称凝血时间，试管法；主要反映内源性凝血系统的凝血功能。 正常值：5～10min。延长常见于：凝血因子Ⅱ、Ⅴ、 Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ 、Ⅺ缺乏症；严重的纤维蛋白原缺乏、纤溶活动亢进；血液中有抗凝物质等。 3.白陶土部分凝血活酶时间（kaolin partial thromboplastin，KPTT） KPTT主要反映内源性凝血系统的凝血功能。正常值：32～42s。KPTT较正常对照延长10s以上有诊断意义。 5.凝血酶原时间（prothrombin time，PT） PT是主要反映外源性凝血系统缺陷的筛选实验，正常值：12s±1s。PT是较正常对照延长3s以上有诊断意义。PT延长表示凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏：严重肝病、DIC、阻塞性黄疸或口服抗凝药过量等。 （三）检查血液凝固机制的实验 6.血浆纤维蛋白原定量（fibrinogen，Fg） 正常值：2～4g／L。 Fg降低见于DIC消耗性低凝血期及纤溶期、重症肝病等。Fg增高见于血液高凝状态。 2.激活全血凝固时间（activated coagulation time，ACT） 又称硅藻土激活凝血时间（celite activated clotting time）， 正常值：90～130s。该法常用于体外循环监测肝素抗凝效果，计算鱼精蛋白用量