第2章 麻醉前对病情的评估.pptVIP

目的与要求 掌握：ASA病情和体格情况分级；常规肺功能测定中一些基本指标的意义和心功能分级及其意义 熟悉：对全身情况和各器官系统检诊的基本要点和针对性处理原则；对麻醉前常用治疗用药的评估 了解：麻醉前检诊的目的和基本内容；麻醉和手术的风险因素 一、麻醉前检诊(访视)的重要性 二、麻醉前检诊的目的 获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况制定合适的麻醉方案 指导病人配合麻醉，解除病人的焦虑和恐惧，取得病人的同意和信任 和手术医师沟通，相互配合 三、麻醉前检诊的基本内容 1、了解病人疾病和手术情况 病史：亲自问 体检：亲自检 特检和化验 4级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大 5级：病情危重、濒临死亡，手术是孤注—掷。麻醉和手术异常危险 急诊：E 第二节 全身情况和各器官的检诊 一、全身情况 发育、营养、体重、T、P、R、BP 炎症、脱水 血红蛋白、HCT 、基础代谢率 二、呼吸系统 急性呼吸系统感染 慢性呼吸系统感染 慢性阻塞性肺病(慢支、肺气肿和哮喘 ） 肺结核(特别是空洞型)、慢性肺脓肿、重症支气管扩张症 肺功能检测的一些基本指标 肺活量60%或15ml/kg 通气储量70％ 第一秒用力呼气量/肺活量（FEV1/FVC）50～60% 最大自主通气量（MVV）50%或40L，30％为手术禁忌 全肺切除者行健侧肺功能测定 动脉血气分析 床旁测试肺功能的方法 屏气试验：时间30秒 正常；20秒肺功能显著不全 吹气试验：正常3S；5S异常 吹火柴试验：15cm处，FEV1/FVC60%，第一秒肺活量1.6L，最大通气量50L 呼吸困难程度（活动后0-5级） 气道的评估（airway evaluation） 病史 体检 口内：张、舌、牙齿、口咽 口外：小颏、颈椎、颈活动、肥胖、胡须、鼻孔、疤痕 颏甲距离：正常6.5cm Mallampati气道分：Ⅰ～Ⅳ级 三、心、血管系统 先天性心脏病 心脏瓣膜病 冠心病 心肌病 大血管疾病 （一）心功能测定 1、心功能分级（Ⅰ-Ⅳ级）表2-2 Goldman评分法 充血性心衰，如奔马律、颈静脉压增高（11分） 6个月内发生过心梗（10分） 室早5次/min（7分） 非窦性心律或房早（7分） 年龄70岁（5分） 急诊手术（4分） 主动脉窦显著狭窄（3分） 胸腹腔或主动脉手术（3分） 全身情况差（任一项）（3分）：PaO260mmHg、PaCO249mmHg、K+3mmol/L、HCO3－20mmol/L、尿素氮7.5mmol/L、肌酐270mmol/L、SGOT异常、慢性肝病 累计53分 Ⅰ——0～5分 Ⅱ——6～12分 Ⅲ——13～25分，手术危险性较大 Ⅳ——≥26分，手术危险性极大 （二）心律失常 窦性心律不齐 多见于儿童，一般无临床重要性 老年人则可能与冠心病有关 窦性心动过缓 迷走神经张力过高 病态窦房结 药物影响 (如β-肾上腺素受体阻滞药、强心苷类药) 窦性心动过速 精神紧张、激动、体位改变、体温升高、血容量不足、体力活动、药物影响、心脏病变等 (三) 高血压 原发性高血压(高血压病) 继发性高血压(症状性高血压) 如：嗜铬细胞瘤 麻醉危险性主要决定于重要器管(心、脑、肾等)是否受累以及其受累的严重程度 高血压病人的择期性手术一般均应在高血压得到控制后进行 (四)其他 心肌梗死 过去——间隔6个月 现在——评价心肌缺血和 心功能情况30天内为最高危 四、肝 一般情况下，轻度肝功能异常不是麻醉和手术的禁忌 重度肝功能不全(如晚期肝硬化，有严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征象) 则危险性极高，不宜行任何择期手术 肝病急性期 除急症外禁忌手术，此类病人的急症手术极易在术中、术后出现凝血机制障碍等严重并发症，预后不佳 蛋白质合成 胆红素代谢 凝血机制 药物的生物转化 （三）肝实质性病变、肝细胞受损可导致 凝血因子缺乏——凝血功能障碍 纤溶酶原的合成下降——DIC 抗纤溶酶合成减少——原发性纤溶 血胆红素增高，迷走神经的能力增强——迷走反射，严重时心脏骤停 （四）药物的生物转化 麻醉药、镇静药、镇痛药、安眠药等多数在肝中降解(生物转化) 一些非去极化肌松弛药部分在肝中代谢或经胆汁消除 肝功能不全或功能低下时，药物的降解和消除速率减慢，药物时效延长 白蛋白↓，结合药物↓，活性↑，药效↑ 五、肾 （二）肾功能检测方法（常用） 血浆肌酐浓度 血尿素氮(BUN) 尿浓缩和尿稀释试验(测尿）比重 （