预拌商品混凝土生产企业试验室doc.doc

预拌商品混凝土生产企业试验室 核查登记表 专项实验室名称： 填报日期： 年 月 日 宁夏回族自治区住房和城乡建设厅制 填 表 须 知 一、本表适用于自治区行政区域内预拌商品混凝土生产企业内设试验室核查登记，为企业专项资质申请前置条件之一。 二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。 三本表第一至第六部分由申请备案人如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律使用中文和阿拉伯数字填写。 五、办理备案手续时需要提供的材料： （一）所属企业工商营业执照原件及复印件； （二）检测仪器、设备清单。属于强制检定的计量器具， （三）提供计量检定合格证原件和复印件； （四）技术人员的职称证、身份证、社会保险合同的原件及复印件； （五）宁夏建设行政主管部门颁发的《全区建设行业专业技术管理人员职业资格岗证合格证书》试验员岗位证书； （六）质量管理手册和附件。 六、本表可在宁夏建设工程质量信息网下载，如需加页，应用A4型纸。 七、本表一式四份，自治区住房和城乡建设厅、自治区建设工程质量监督总站、当地建设行政主管部门、申请核查人各存一份。一、企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本企业试验室填报的《预拌商品混凝土生产企业试验室备案登记表》及附件材料的全部内容真实，无隐瞒、无虚假内容，否则，本企业和本人愿意接受建设行政主管部门及有关部门依法给予的处罚。 企业法定代表人： （签名） （机构公章） 年 月 日 二、企业及试验室基本情况 企 业 企业名称 宁夏青铜峡市仁和工贸有限公司 设立时间 企业地址 青铜峡市峡口镇 联系电话 3660777 邮政编码 751600 传 真 3660777 电子邮箱 393831669@ 工商营业执照注册号 640381200008235 发证机关 青铜峡市工商局 注册资金 300万元 经济性质 有限公司 法定代表人 职务 职称 企业技术负责人 职务 职称 试 验 室 试验室负责人 职务 职称 试验室技术负责人 职务 职称 在编人员总数 专业技术人员数 中级职称人数 高级职称人数 仪器设备 总台（套）数 仪器设备固定 资产原值（万元） 工作面积（m2） 房屋建筑面积（m2） 备 案 登 记 业 务 内 容 水泥物理力学性能检验 □ 砂常规检验 □ 石常规检验 □ 混凝土强度检验、配合比试验 □ 砂浆强度检验、配合比试验 □ 混凝土掺加剂检验 □ 企业法定代表人签名： （企业盖章） 年 月 日 注：在所申请备案的检测业务内容的“□”内打“√”。 三、试验室负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作年 限 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 本人签字： 年 月 日 四、试验室技术负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作管理年限 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 本人签字： 年 月 日 五、试验室从业人员情况总表 共 页第 页 序号 姓名 性别 年龄 职务 学历 专业 职称 身份证号码 从事检测 工作类别 从事检测 工作年限 社会保险证号