设置医疗机构申请书介绍.doc

附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别 名 称 选 址 所有制形式 经营性质 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 其 他 提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。  附表5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人） （章） 组建负责人 （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 附表5—l 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代由及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2 服务对象 填写要求同4。 6、附表5-2 法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代就姓名。 7、附表5-3 在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、附表5—6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5—6 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5—6 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5—6 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5—6 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 附表5—2 医疗机构简况 医疗机构名称 开业时间 年 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ） 隶属：（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、 地区 （盟）属关系 （4