(疾病名)创伤性膈疝.PDF

【疾病名】创伤性膈疝 【英文名】traumatic diaphragmatic hernia 【缩写】 【别名】外伤性膈疝 【ICD 号】K44 【概述】 创伤性膈疝 (traumatic diaphragmatic hernia)是胸部和腹部外伤导致膈 肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。Ambrose Pare于1610 年最早报道本病，1646年Fabricus Hildanus对创伤性膈疝进一步进行了报道 和描述。本病多发生于第4 肋平面以下的胸部穿透伤及下胸部和上腹部严重闭 合性损伤，常合并有严重的复合性损伤，临床表现错综复杂，容易误诊、漏 诊，进而影响治疗和疗效。 【流行病学】 创伤性膈疝是由直接穿透性损伤、胸腹部严重闭合性损伤导致膈肌破裂而 发病。近几十年来，随着工农业机械化程度的大幅度提高和交通运输车辆的增 加，其发病率有增多趋势。据统计，95%以上的创伤性膈疝是由直接穿透性损 伤、胸腹部严重闭合性损伤 (如间接钝挫伤、挤压伤)等所引起。郑镇木等报道 的85例创伤性膈疝中，穿透性膈肌损伤 43例 (50.6%)，闭合性膈肌损伤 42例 (49.4%)。单纯创伤性膈疝临床上少见，50%以上同时伴有其它脏器损伤，甚至 有学者报道高达 95%。如胸腹部挤压伤，多合并肋骨骨折；身体砸伤、坠落伤 除引起腹压骤然增加导致左侧膈肌破裂、膈疝外，常合并脊柱、骨盆骨折、腹 内脏器破裂。左侧膈肌破裂明显多于右侧，Glinz收集 1845例创伤性膈疝，左 侧占 84.6%，右侧占 14.1%，双侧占 1.3%；新汶中心医院报道 58例膈肌破裂， 左侧 49例(84.4%)。右侧 9 例，(15.6%)。右侧膈肌破裂之所以少见，据认为与 肝脏的保护作用关系密切。临床上双侧膈肌破裂非常少见，但后果严重。男性 多于女性，男、女比例为 10:1，与男性所从事的劳动、职业等因素有关。 【病因】 引起膈肌破裂的原因是多种多样的，通常分为直接损伤和间接损伤两大 类。 1.直接穿透性损伤 锐器、枪弹等直接穿透膈 ，在胸腹腔压力差的作用 下，腹腔脏器由膈肌裂口疝入胸腔。 (1)锐器刺伤：平时多见于锐器 (如尖刀等)直接穿透膈 。 (2)枪弹伤：战时多见于弹丸、弹片伤等膈肌穿透性损伤。 (3)医源性膈肌损伤：多系操作不当所致。包括 ：①手术操作失误引起损 伤，如行低位胸腔闭式引流手术，术者经验不足，可经肋间切口直接切伤膈 肌。②经膈 手术，术中膈 缝合修补不严密、线结脱落或术后裂开可导致膈 疝发生。③胸腔引流治疗并发膈肌损伤，如胸腔引流管过硬并直接放置在膈 上，长时间压迫或引流管刺激、腐蚀引起膈 糜烂等。 (4)其他伤：牛角穿入胸壁并直接穿透膈 或器械损伤等穿透膈 。 2.间接损伤 胸部和腹部严重的闭合性损伤，可引起胸、腹腔之间的压力 差瞬间剧变，致使膈肌裂伤而发生膈疝。 (1)压迫：建筑物倒塌，胸、腹部受到压迫，或其他挤压伤及爆震伤，致使 胸、腹腔之间的压力差骤然间发生急剧变化，导致膈肌破裂。 (2)减速伤：①从高处跌下；②交通事故时飞机、汽车骤然减速，胸腹受冲 击、冲撞 。 (3)其他 ：瞬间用力过猛，如用力挑重担，装卸重物、过度举重等，亦可引 起胸、腹腔内压力差急剧变化，导致膈 “自发性”破裂。 【发病机制】 直接暴力所导致的膈肌破裂多为开放性损伤，膈肌裂口的大小与致伤的因 素有关。锐利刀刺伤、子弹穿通伤、煤石、铁屑损伤可发生于平时或战时，裂 口大小与致伤物相一致。有学者统计，84%的裂口长度在 2cm之内。枪弹伤所致 的膈肌破裂，左右两侧大致相近，刀刺伤所致的膈肌破裂则左侧多见，与绝大 多数人习惯用右手握武器而易刺伤对方的左侧胸部有关。 间接暴力所导致的膈肌裂口与受力大小关系密切，多数裂口超过 10cm。膈 肌破裂可 以任何形状发生于膈肌的任一部位 ，但以膈 顶部的中心腱为中心呈 放射状裂伤者为多，或位于腱部与肌部交界处 (图 1)。右侧因有较大的肝脏而 使冲击力得到缓冲，左侧直接暴露于腹腔，故膈肌破裂多发生于左侧，因而临 床上左侧创伤性膈疝较右侧多见。