vte的防治2013116厦门.pptVIP

二、VTE的发病情况 PE致死与栓子大小和栓塞程度有关 （1） 微栓子栓塞：无临床症状。 （2） 小栓子栓塞：呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、紫绀等。 （3） 大栓子栓塞：心跳、呼吸骤停。 Virchow深静脉血栓形成的三大因素： （1）血管壁损伤：直接外伤、各种炎性因子、毒性物质损伤。 （2）血流缓慢：久病卧床、伤后或术后制动。 （3）血液高凝状态：妊娠、产后、术后、外伤后、口服避孕药物、恶性肿瘤。 药物预防——抗凝 ①低分子肝素 ②口服抗凝药，如华法林 诊断原则：临床表现＋辅助检查 辅助检查： （1）超声多普勒 （2）D－二聚体检测：定量 （3）核素检查 （4）造影：静脉造影、肺动脉造影、 CTA、MRA DVT分型： 急性期(14天内) 亚急性期（15~30天） 慢性期（30天） 六、VTE治疗 一般处理：急性期要绝对卧床，抬高患肢；禁止挤压和按摩患肢。亚急性期可以轻便活动，活动时应穿弹力袜或用弹力绷带。 治疗方法：抗凝、溶栓、手术等。 （1）经典方法：低分子肝素联合华发林，当INR达标：2.0-3.0时，停低分子肝素。 （2）Xa因子抑制剂： 利伐沙班 （EINSTEIN-DVT/EXT） 磺达肝癸钠 导管溶栓。 将溶栓导管直接插入静脉血栓内，持续泵推溶栓药物。 因其对血栓有直接刺激，可使血栓脱落导致肺栓塞，所以导管溶栓前需要放置下腔静脉滤器。 3.手术取栓 急性期的病人可以采用Fogarty导管取栓术。（必须有预防PE措施） 4.合并髂静脉狭窄或闭塞的处理 5.下腔静脉滤器 下腔静脉滤器置入指征 髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓； 急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者； 具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。 七、长期治疗 1.抗凝治疗：华法林、利法沙班 2.抗凝疗程： 有明确诱发因素的，3个月; 诱因不明的，6～12个月或更长; 伴有癌症，低分子肝素3~6个月后，长期使用维生素K拮抗剂； 反复发病的DVT和易栓症，长期抗凝，但需定期进行风险效益评估。 3.其他治疗 物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗(又称循环驱动治疗)。两者均可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的重要措施。 静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类等。前者可以促进静脉血液回流；后者具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用，从而改善症状。 小 结 VTE是可预防的 DVT发生后, 预防PE是关键 抗凝治疗是VTE最基本的治疗 2012年 抗凝治疗药物推荐 2008年 普通肝素 低分子肝素 维生素K拮抗剂 普通肝素 低分子肝素 维生素K拮抗剂 直接Xa因子抑制剂 间接Xa因子抑制剂 直接II因子抑制剂 3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期 4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期 1.抗凝治疗：DVT基本的治疗 治疗方法 2008旧指南 2012新指南 抗凝 抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗 抗凝是DVT的基本治疗 溶栓治疗 治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下。可考虑使用溶栓治疗。 建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓患者。 对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期≥1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。 取栓 静脉滤器 2.溶栓治疗： 超声引导下穿刺腘静脉置入溶栓导管 股静脉血栓导管溶栓前后 治疗方法 2008旧指南 2012新指南 抗凝 溶栓 手术取栓 对于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓形成，可考虑使用取栓术。 出现股青肿时应立即手术取栓，对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。 静脉滤器 治疗方法 2008旧指南 2012新指南 抗凝 溶栓治疗 手术取栓 髂静脉狭窄和闭塞处理 成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄50%，建议首选球囊扩张和, (或)支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。 溶栓后左髂总静脉 左髂总静脉 左髂总静脉 左髂总静脉 左髂总静脉 治疗方法 2008旧指南 2012新指南 抗凝 溶栓治疗 手术取栓 下腔静脉滤器 对于大多数DVT患者，推荐不常规应用腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器。 对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。 放置下腔静脉滤器 永久性