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附件 作业场所职业危害申报表 国家安全生产监督管理总局 制 一、申报单位基本情况单位名称 　 建厂时间 　 单位注册地址 　 邮政编码 　 作业场所地址 　 邮政编码 　 法定代表人 　 联系电话 　 注册类型 　 行业分类 　 主管单位 　 企业年度产值(万元) 　 资产总额 (万元) 是否有专门的职业卫生管理机构 　 职业卫生管理机构 　 负责人 　 联系电话 　 职业卫生管理人数 　 填报类别 　 变更原因 　 在岗职工总人数 　 其中：女工 　 农民工 　 参加职业危害培训总人数 　 接触职业危害总人数 　 其中：女工 　 农民工 　 职业病累计人数 　 新增人数 　 疑似人数 体检总人数:岗前 　 岗中 　 离岗 　 申报人联系电话 　 　 二、生产基本情况、 四、作业场所职业病危害因素汇总表《作业场所职业病危害申报表》填报说明 填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。 申报登记号由安全生产监督管理部门填写。 申报单位基本情况 1、【单位名称】和【单位注册地址】严格按工商局注册的名称填写。 2、【作业场所地址】按实际作业的地址填写。 3、【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。 4、【注册类型】按工商局注册的类型，参照下表1给出的10种企业注册类型代码填写。 表1 企业注册类型代码表 代码 企业注册类型 代码 企业注册类型 110 国有企业 160 股份有限公司 120 集体企业 170 私营企业 130 股份合作企业 190 个人独资企业（及其他） 140 联营企业 200 港、澳、台商投资企业 150 有限责任公司 300 外商投资企业 5、【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】职工总数50人以上必须填写。职业卫生管理机构即负责职业卫生管理的科室。 6、【行业分类】按GB/T4754—2002《国民经济行业分类和代码》填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。 7、【变更原因】进行变更申报时才需要填写，参照本手册附表3变更原因代码表。 表3变更原因代码表 代码 申报变更原因 1 采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变 2 采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变 3 采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变 4 改建、扩建、技术改造、技术引进项目 5 用人单位名称改变 6 法定代表人改变 7 年度申报数据改变 8 其他原因（此栏请具体说明） 8、【建厂日期】年、月、日必须填写数字，其中年必须为4位数，例如：2007。 9、【在岗职工总人数】包括单位的所有人员 10、【接触职业病危害因素总人数】和【体检总人数】等项数值应与表四、五各对应项数值相一致。 11、统计范围为上一年度。 二、申报单位生产基本情况 1、主要原辅材料、中间产品、产品、副产品主要指属于化学性毒物的物质。副产品包含废气、废液、废渣等废品。 2、年用量、年产量应包含单位，如千克/年、吨/年、立方米/年等。 三、主要工艺流程简图 【主要生产工艺流程】用方框表明工艺、装置和设施的名称;用线条表明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明。 四、作业场所职业病危害因素汇总表 【职业病危害因素名称】按照表4《职业病危害因素分类表代码索引》及附表5《职业病危害因素分类表》中相应代码填报，不包括在该表中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12个可加续页填。如果一个岗位同时接触多种有害因素A、B、C，则按照“A+B+C”格式填写。 表4 职业病危害因素分类表代码检索表 职业病危害因素 代码范围 生产性粉尘 FC1～FC14 化 学 毒 物 金属及其化合物 HX1～HX16 类金属及其化合物 HX17～HX21 刺激性气体 HX22～HX30 窒息性气体 HX31～HX35 酸、碱 HX36～HX40 有机溶剂 HX41～HX53 苯的氨基硝基化合物 HX54～HX65 酚、醇、醚类化合物 HX66～HX73 多环芳烃类化合物 HX74～HX82 油类、合成树脂 HX83～HX93 农药及药物 HX94～HX103 其他 HX104～HX112 物理性因素 WL1～WL9 生物性因素 SW1～SW5 【职业病危害来源】指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。 【设备状态，操作方式】设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；操作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，按照表6《作业场所职业病危害接触状况代码表》中相应代码填写。 【作业场所浓（强）度】填写近