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附件2： 作业场所职业病危害申报表 申报单位（盖章） 申报日期 国家安全生产监督管理总局 国家局 申报承诺书 申报单位郑重承诺： 本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。 法定代表人（签名） 申报单位（盖章） 年 月 日 一、申报单位基本情况 建厂时间 单位注册地址 邮政编码 作业场所地址 邮政编码 法定代表人 联系电话 注册类型 行业分类 主管单位 企业年度产值 （万 元） 资产总额 （万元） 是否有专门的职业卫生 管理机构 职业卫生 管理机构 负责人 联系电话 职业卫生 管理人数 填表 类别 变更原因 在岗职工 总人数 其中： 女工 农民工 参加职业危害培训总人数 接触职业危害 总人数 其中： 女工 农民工 职业病累计人数 新增 人数 疑似人数 体检总人数 岗 前 岗中 离 岗 申报人联系 电 话 填表人数 注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。 二、生产基本情况主要原、辅材料主要中间品副产品 名称 年用量年产量年产量 注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）/年（/y）或立方米/年（m3/y）； 副产品包含废气、废液、废渣等废品。 主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节） 三、作业场所职业病危害因素汇总表序号 危害因素名称（代码）作业场所名称 职业危害 来源 设备 状态 操作 方式 接触人数 作业场所浓（强）度 工程防护设施 个体防护用品 总人数 女工数 有（名称） 无 有（名称） 无 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 填表部门 填表人 审核人 填表日期 年 月 日 职业病危害因素检测机构 检测日期 年 月 日 四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表序号 职业病危害因素接触职业病危害人数 培训人数 体检人数 职业病人数 调离岗位人数 总人数 女工数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 合 计 填表部门 填表人 填表日期 培训机构 体检日期 体检机构 培训日期 作业场所职业病危害申报 安全生产监督管理 （专用印章） 经办人： 年 月 日 注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。 作业场所职业病危害申报 安全生产监督管理 （专用印章） 经办人： 年 月 日 注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。 《作业场所职业病危害申报表》填报说明填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法申报登记号由安全生产监督管理部门填写。 一、基本情况 【】【企业注册类型】参照表1给出的10种企业注册类型代码填写。 表1 企业注册类型代码表 代码 企业注册类型 代码 企业注册类型 110 国有企业 160 股份有限公司 120 集体企业 170 私营企业 130 股份合作企业 190 其他企业 140 联营企业 200 港、澳、台商投资企业 150 有限责任公司 300 外商