表格式护理文书书写基本规范杨丽明剖析.ppt

四、表格式护理文书主要包括的内容 1、体温单 2、医嘱单（长期、临时） 3、护理记录单 4、手术清点记录单 5、入院评估单、入院告知书、 五、体温单书写 （一）楣栏填写 内容包括：患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号。 年龄填写：年龄在1月以内者记录天，在1岁以下者记录月。 （二）顶栏填写 1、填写“日期”栏时，每页第1天应填写月、日，其余6天只填写日。如遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。 2、填写“住院天数”栏时，从患者入院当天为第1天开始用阿拉伯数字填写，直至出院。 3、手术（产）后日数：以手术（产）后次日为第1日，用红墨水笔或红碳素笔以阿拉伯数字连续填写至手术（产）后第14日为止。若14天内第二次手术，则将第1次作为分母。 （三）体温单40℃—42 ℃之间填写包括：患者入院、转入、转出、转院、出院、手术、分娩、死亡等内容，应记录在40℃—42 ℃之间，时间记录具体到分钟，以24小时计，以中文竖写在相应格内，“手术”可不写具体时间。填写的内容和时间之间在同一纵格内用红笔相连，连线不超过两个纵格.(如果转入时间和转出时间间隔较短,那么我院统一为转出时间不写在三测单上只写转入时间) （四）体温、脉搏、呼吸书写 1、住院病人每日至少测量1次体温、脉搏、呼吸，并将测量结果绘制在相应时间格内。 腋温37.1℃—38.5℃每日测4次(腋温