再生障碍性贫血.docVIP

再生障碍性贫血 再生障碍性贫血（aplastic anemia AA）简称再障，是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能障碍症。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征，免疫抑制治疗有效。 根据患者的病情、血象、骨髓像及预后，通常将该病分为重型（SAA）和非重型（NSAA），也有学者进一步将非重型分为中间型和轻型，还有学者从重型中分出极重型（VSAA）。从病因上AA可分为先天性（遗传性）和后天性（获得性）。获得性AA根据是否有明确诱因分为继发性和原发性，原发性AA即无明确诱因者。今年多数学者认为T细胞功能异常亢进通过细胞毒性T细胞直接杀伤或（和）淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡引起的骨髓衰竭是获得性AA的主要发病机制。 【流行病学】 AA的年发病率在欧美为0.47~1.37/10万人,日本为1.47~2.4/10万人,我国为0.74/10万人；可发生于各年龄段，老年人发病率较高；男、女发病率无明显差别。 【病因和发病机制】 发病原因不明确，可能为：①病毒感染，特别是肝炎病毒、微小病毒B19等。②化学元素，特别是氯霉素类抗生素、磺胺类药物、抗肿瘤化疗药物以及苯等。抗肿瘤药与苯对骨髓的抑制与剂量有关，但抗生素、磺胺类药物以及杀虫剂引起的再障与剂量关系不大，但与个人敏感有关。③长期接触X射线、镭及放射性核素等可影响DNA的复制，抑制细胞有丝分裂，干扰骨髓细胞生成，造血干细胞数量减少。传统学说认为，在一定遗传背景下，AA作为一组后天暴露于某些致病因子后获得的异质性“综合征”，可能通过三种机制发病：原发和继发性造血干祖细胞（“种子”）缺陷、造血微环境（“土壤”）及免疫（“虫子”）异常。 ㈠ 造血干祖细胞缺陷 包括量和质的异常。AA患者骨髓CD34+细胞较正常人明显减少，减少程度与病情相关；其CD34+细胞中具有自我更新及长期培养启动能力的“类原始细胞（blast-like）”明显减少。有学者报道，AA造血干祖细胞集落形成能力显著降低，体外对造血因子（HGFs）反应差，免疫抑制治疗后恢复造血不完整，部分AA有单克隆造血证据且可向具有造血干细胞质异常性的阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）、骨髓增生异常综合征（MDS）甚至白血病转化。 ㈡ 造血微环境异常 AA患者骨髓活检除发现造血干细胞减少外，还有骨髓“脂肪化”、静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死；部分AA骨髓基质细胞体外培养生长情况差，其分泌的各类造血调控因子明显不同于正常人；骨髓基质细胞受损的AA做这些干细胞移植不易成功。 ㈢ 免疫异常 AA患者外周血及骨髓淋巴细胞比例增高，T细胞亚群失衡，T辅助细胞Ⅰ型（Th1）、CD8+T抑制细胞和γδTCR+T细胞比例增高，T细胞分泌的造血负调控因子（IL2、IFN-γ、TNF）明显增多，髓系细胞凋亡亢进，多数患者用免疫抑制治疗有效。 近年来，多数学者认为AA的主要发病机制是免疫异常；造血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损失所致；造血干祖细胞质异常性“AA”实乃部分与AA相似的PNH、MDS、Fanconi贫血。该观点倾向于将AA由初级研究阶段归纳在一起的、不同质的“综合征”净化为同质的独立疾病体系。 【临床表现】 ㈠ 重型再生障碍性贫血（SAA） 起病急，进展快，病情重；少数可由非重型进展而来。 贫血 多呈进行性加重，苍白、乏力、头昏、心悸和气短等症状明显。 感染 多数患者有发热，体温在39℃以上，个别患者自发病到死亡均处于难以控制的高热之中。以呼吸道感染最常见，感染菌种以革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和真菌为主，常合并败血症。 出血 均有不同程度的皮肤、粘膜及内脏出血。皮肤表现为出血点或大片瘀斑，口腔黏膜有血泡，有鼻出血、牙龈出血、眼结膜出血等。深部脏器出血时可见呕血、咳血、便血、血尿、阴道出血、眼底出血和颅内出血，后者常危及患者的生命。 ㈡ 非重型再生障碍性贫血（NSAA） 起病和进展较缓慢，病情较重型轻。 贫血 慢性过程，常见苍白、乏力、头昏、心悸、活动后气促等。输血后症状改善，但不持久。 感染 高热比重型少见，感染相对易控制，很少持续1周以上。上呼吸道感染常见，其次为牙龈炎、支气管炎、扁桃腺炎，而肺炎、败血症等重症感染少见。常见感染菌种为革兰阴性杆菌和各类球菌。 出血 出血倾向较轻，以皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。多表现为皮肤出血点、牙龈出血，女性患者有阴道出血。出血较易控制。久治无效者可发生颅内出血。 【实验室检查】 ㈠ 血象 SAA呈重度全血细胞减少：重度正细胞正色素性贫血，网织红细胞百分数多在0.005以下，且绝对值﹤15×10 9/L；白细胞计数多﹤2×10 9/L，中性粒细胞﹤ ，淋巴细胞比例明显增高；血小板计数﹤ 。NASS也呈全血细胞减少，但达不到SAA的程度。 ㈡ 骨髓