手术_3.26.4.1 颈椎前路椎间盘切除与融合术.pdfVIP

【编号】3.26.4.1 【手术名称】颈椎前路椎间盘切除及融合术 【英文名称】anterior cervical disc excision and fusion 【别名】颈椎前路椎间盘摘除及融合术；前路颈椎间盘切除及椎间融合术；颈椎 前路椎间盘切除椎间融合术；经前路颈椎椎间盘切除、椎体间植骨融合术 【ICD 编码】80.5101 【概述】 颈椎病的手术可分为颈前路、侧前路减压和后路椎板切除、半椎板切除及椎 板成形术。 手术相关解剖见下图 (图3.26.4.1-1～3.26.4.1-3)。 【适应证】 1.单节段脊髓型颈椎病或神经根型颈椎病，非手术治疗不能缓解者,且症状 和体征逐渐加重。 2.脊髓型颈椎病，在短期内急剧加重，应尽早手术。 3.突发性颈椎病或因外伤诱发，造成四肢瘫痪。 4.颈椎椎间盘突出症起病重或进行性加重，非手术治疗不能缓解者。 【禁忌证】 1.全身情况差，或合并有重要脏器疾患，不能承受手术创伤者。 2.合并颈椎后纵韧带骨化等其他疾患。 3.诊断不明确，虽有类似颈椎病症状，但影像学检查和神经系统检查均有疑 问者。 4.高龄病人，丧失正常自理能力，不能配合术前准备和术后处理者不宜手术。 5.颈椎病病程长，合并四肢瘫痪，肌肉萎缩、关节僵硬，表明脊髓损伤严重， 即使减压，脊髓功能也难以恢复。 【术前准备】 1.推移气管和食管训练 特别对于术中采用颈神经浅丛阻滞麻醉者，术前必 须训练推移气管和食管。颈前路手术入路系经颈内脏鞘与血管神经鞘间隙而抵达 椎体前方，故术中需将内脏鞘牵向对侧，方可显露椎体前方或侧前方。如果术前 牵拉不合要求，术中可因无法牵开气管而被迫中止手术。如果勉强进行，则可能 损伤气管或食管，甚至引起术后喉头痉挛、水肿 (图3.26.4.1-4)。 训练方法是患者或他人用 2～4 指在皮外插入切口一侧的颈内脏鞘与血管鞘 间隙处，持续性向对侧推移。开始时每次持续 10～20分钟，此后渐增加到 30～ 40分钟，而且必须将气管牵拉过中线，训练 3～5 天，即能适应。这种牵拉易刺 激气管引起反射性干咳等症状，必须反复向患者交待其重要性。 2.卧床排尿、排便训练 术后将有数日卧床，为减少因术后排尿、排便困难， 以及插导尿管后引起的尿路感染，在术前必须进行床上排尿、排便练习。 【麻醉与体位】 因需施行术中复位 ，牵拉较剧烈，以气管插管全身麻醉为宜。如单纯行颈椎 前路减压术，亦可采用颈丛麻醉。患者仰卧于手术床上 ，双肩垫 以软枕，头颈自 然 向后仰伸，颈后部放置沙袋或一包类似海绵 的软木枕头，后枕部垫 以软头圈， 头两侧各放置小沙袋防止术中旋转 。避免在麻醉过程中患者头颈过度后仰，以免 加重脊髓损伤。如术前已行颅骨牵引，则颅骨牵引弓不要去除。 【手术步骤】 1.切 口 对于施行术中复位者，多采用颈前路右侧斜行切口，此切口视野开 阔、切口松弛、利于术中牵拉。单纯行前路减压者，则可以采用颈前路右侧横切 口，此切口疤痕较小，术后外观较好 。切口长度一般为 3～5cm 。 2.椎体和椎间盘前方的暴露 切开皮肤和皮下组织，切断颈阔肌，止血后在 颈阔肌深面做钝性和锐性分离，上下各 2～3cm ，扩大纵向显露范围 。胸锁乳突 肌内侧缘与颈内脏鞘之间较宽松，是理想的手术进路。 准确确定颈动脉鞘和颈内脏鞘，以有齿长镊提起胸锁乳突肌内侧与颈内脏鞘 之间联合筋膜并剪开，并沿其间隙分别向上下方向扩大剪开。该部为一疏松的结 缔组织，很容易分离。于颈内脏鞘外侧可见肩胛舌骨肌，可从其内侧直接暴露， 也可从其外侧进入。术中以示指沿已分开的间隙做钝性松解，再轻轻 向深部分离 抵达椎体和椎间盘前部 。当甲状腺上动脉显露时，在其上方可见喉上神经。如未 见到，也不必探查和游离 ，以免损伤。颈内脏鞘和颈动脉鞘分离后用拉钩将气管、 食管向中线牵拉，颈动脉鞘稍 向右侧牵拉，即可抵达椎体和椎间盘前间隙。用长 镊子提起椎前筋膜后逐层剪开，然后纵行分离此层筋膜，向上下逐渐扩大暴露椎 体和椎间隙，通常为 1 或