大连市小微企业申报1.doc

大连市小微企业发展基金 项目申请报告 项目名称 申报企业名称（盖章） 申报日期 　 目 录 材料装订次序（相关证明文件均须提供加盖企业公章的复印件，且需齐全、真实，如涉机密事项，请予说明） 大连市小微企业发展项目申报表； 企业申请文件。主要包括企业概况、主要出资人及实际控制人及管理概况、企业发展现状、主要投资项目、资金筹措计划与使用计划、申请发展基金投资金额等（加盖企业公章）； 申报企业营业执照副本和组织机构代码证复印件（加盖企业公章）； 申报企业在全国企业信息公用系统（大连市工商局网站）查询结果打印件，包括登记信息与出资人信息、备案信息、行政处罚信息等（加盖企业公章）； 企业人民银行信用报告查询查询结果打印件（加盖公章）； 企业实际控制人、控股股东人民银行信用报告查询结果打印件（自然人的经本人签字，机构的加盖盖章）； 前三年财务报表(资产负债表、损益表、现金流量表)复印件（加盖企业公章）； 由税务部门(包括国税和地税)出具的企业上年度完税证明、汇总表或税票(复印件)； 企业股东会同意发展基金投资参股投资的决议复印件，加盖企业公章； 已获得的发明专利和实用新型专利证书的复印件。企业授权专利、软件著作权、集成电路布图设计专有权登记证明、第三方技术鉴定报告、科技查新报告等； 十一、根据不同行业要求提供项目立项备案文件、可行性研究报告、规划建设文件、环评意见、安全生产许可、以及行业监管要求的必备要件； 十二、对跟进投资项目，另需提交合作创业投资基金对投资企业的可行性报告及投资协议； 十三、企业当年与企业签署的销售合同复印件（加盖企业公章）； 十四、项目情况的佐证材料（市级以上科技计划项目批准文件、技术报告、检测报告等）；与企业有关的其它佐证材料（产品经营许可证明、相关资质证书、相关咨询认证证书等、国家专卖、专控及特殊行业的产品需提供主管机关出具的批准文书）； 十五、承诺书； 十六、商业计划书（商业计划书模板附后）。 一、企业基本信息 企业名称 注册地址 实际办公 生产地址 成立时间 年 月 日 实收注册资本 万元 组织机构 代 码 法定代表人 电话 手机 法人代表 指定委托人 电话 手机 职务 财务负责人 电话 手机 联 系 人 电话 手机 职 务 邮箱 创 办 人 基本情况 姓 名 职务、职称 学历、学位 专业领域 年 龄 □ 25-35岁 □ 35-45岁 □ 45-55岁 □ 55岁以上 经营范围 主营产品 兼营产品 主要市场地区 企业性质 □ 国有及控股企业 □ 集体企业 □ 股份合作企业 □ 联营企业 □ 有限责任公司 □ 股份有限公司 □ 私营企业 □ 港、澳、台商投资企业 □ 其他 行业归属 □ 半导体和集成电路 □ 新材料节能环保企业资质 民营科技企业投资机构 □ 无 或有事项 （对外投资、担保等） □有 □无 主要股东 构 成 股东名称 出资额 所占股份 出资方式 联系地址与电话 员工构成 员 工 总 数 大专以上学历人数 研发人员总数 硕士及以上人数 管理人员人数 中高级技术职称人数 企业所获各种资质认证情况 名 称 认证时间 有效期 （二）项目基本情况 项目 基本 情况 项目名称 项目类别 项目工艺技术水平 核准或备案文号 土地批文文号 环评批文文号 项目建设起止年限 至 投资 构成 投资总额 其中：固定资产投资 自有资金 银行贷款 主 要 建 设 内 容 申请 支持 方式 股权投资 申请年限 申请金额  申请大连市小微企业发展基金承诺书 大连市中小企业局： 根据《大连市小微企业发展基金暂行管理办法》要求，我公司已提交小微企业发展基金申报书。在此，我公司承诺： 我公司所提供的全部资料均真实、合法、有效，若所提供的资料失真，由此产生的一切后果由我公司承担。 申请单位（盖章）： 法定代表人（签字）：