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病史采集的内容 一、一般项目 二、主诉 主诉是主要症状、体征、时间 力求简练 不用疾病名称作为主诉 特殊情况 三、现病史 起病时间及发病形式 病因与诱因 主要症状特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素 病情的发展与演变 伴随症状，鉴别诊断的可靠依据，阴性结果也有意义 诊断及治疗诊断 饮食起居及一般情况 四、既往史 过去健康状况 曾经患过的疾病及传染病史 手术及外伤史 过敏及特殊用药史 预防接种 输血史 五、系统查询 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢 神经系统 肌肉骨骼系统 六、个人史 社会经历：出身地、居住地区、地方病、教育程度、业余爱好 职业及工作条件 习惯及嗜好 冶游史 七、婚姻史 八、月经史 九、生育史 十、家族史 病史采集考试的注意事项 有条理性，抓住重点 围绕病情询问 问诊语言恰当 不能暗示性问诊 不能编写病例 不要遗漏重要的项目（必答项目） 常见症状的病史采集 急性上呼吸道感染 简要病史：男、20岁、发热伴鼻塞2天 问诊内容： 1．现病史 （1）根据主诉及相关疾病鉴别询问 ①体温多少度？持续发热否？寒战否？ ②鼻塞的性质和鼻分泌物情况 ③发病诱因及打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等 ④饮食、睡眠、二便、体重变化 （2）诊疗经过 ①是否到医院看过？做过哪些检查？ ②用过何种药物及其他治疗，效果怎样 2．其他相关病史 （1）药物过敏史 （2）与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史 支气管扩张（右中下叶病变） 简要病史：女性，28岁间断性大咯血，伴有脓痰1周 问诊内容： 1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 ①喀血的特征、量、次数、颜色 ②诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛 ③脓痰的气味、颜色、量及与体位改变的关系 ④是否伴有贫血、营养不良、杵状指、纳差、消瘦、二便、睡眠 （2）诊疗经过 ①抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制情况、出血控制情况 ②影像学诊断情况（X线胸片、支气管造影：支扩部位、范围、性状）；支气管镜检查：喀血来源等 ③既往肺部感染史、喀血史及其治疗情况 2．相关病史 （1）药物过敏史 （2）肺结核史、哮喘史、心脏病史 冠心病、心绞痛 简要病史：男性，60岁，间歇性左胸疼痛1个月 问诊内容： 1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 （2）诊疗经过 2．其他有关的病史 1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 ①左胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素 ②胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系 ③有无发热、咳嗽、喀血、呼吸困难及头痛头晕 ④饮食、二便、睡眠、体重变化 （2）诊疗经过 ①是否到医院看过？做过哪些检查？ ②治疗情况如何 2．其他有关的病史 （1）药物过敏史 （2）与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病及吸烟饮酒情况 开放性胸外伤、右侧气胸 简要病史：男，23岁，左胸刀扎伤1小时，感胸痛，呼吸困难 问诊内容 1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 ①受伤部位、受伤方式、刀器情况 ②伤口有否大量出血、冒气泡、胸部皮下气肿 ③伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度 ④有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀 （2）诊疗经过 ①伤口是否覆盖，按压 ②是否做过简单处理或注射TAT 2．相关病史 （1）有无药物过敏史 （2）有否出血性疾病史、有无心脏、肺部疾病史 急性脑出血 简要病史：女，65岁，突然头痛、神志不清4小时 问诊内容 1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴辨询问 ①昏迷起病方式（突然发生），昏迷前的症状（如头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如呕吐、抽搐、二便失禁和咬破舌） ②发病诱因及发热、心悸等其他伴随症状 ③饮食、二便、睡眠、体重变化 （2）诊疗经过 ①是否请急救站看过 ②治疗情况如何 2．相关病史 （1）药物过敏史 （2）与该病有关的其他病史：既往有无类似发作、高血压、动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病、烟酒嗜好、家族有无类似病史 外科感染性休克（化脓性胆囊炎） 简要病史：女，60岁，右上腹疼痛伴发烧2天，面色苍白，烦躁3小时 问诊内容 1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 ①腹痛部位、性质、程度、有无放射性、诱因及缓解疼痛的方式 ②体温多少度？是否持续发热？寒战否？ ③伴随症状：黄疸、腹泻、瘙痒、恶心、呕吐、少尿 ④是否测量过血压，血压值多少？ ⑤饮食、睡眠、二便、体重改变等 （2）诊疗经过 ①是否到医院看过？做过哪些检查？ ②治疗情况如何 2．相关病