专题四严重创伤失血性休克的急救与麻醉处理.docVIP

严重创伤失血性休克的急救与麻醉处理 淮北市人民医院麻醉科王道灵 　严重创伤失血性休克的病人，病情复杂危重多变，病死率很高。对某些严重创伤病人手术治疗是挽救病人生命的唯一有效措施，应尽早实行。如何提高病人的成活率,围术期的麻醉处理至关重要.笔者对我院2007～2011年收治的15例严重创伤失血性休克病人的急救与麻醉处理进行分析和总结，现报告如下： 1.1 一般资料 本组15例中，男9例，女6例，年龄4～68岁，其中多发性肋骨骨折血气胸并腹腔脏器破裂4例，心脏刀刺伤2例，腹腔多脏器破裂3例，颅脑损伤并腹腔脏器破裂或四肢多发开放性骨折4例，其他复合伤2例。致伤原因：交通事故伤10例，高处坠落伤2例，重物砸伤1例，刀刺伤2例。手术方式：开胸、开腹探查止血术、心脏修补术、开颅血肿清除术、血管肌腱吻合术、清创缝合术、截肢术、四肢骨折内固定术等。 　1.2 病人伤情 ISS值25～75，平均35.7。15例患者均伴有严重失血性休克的表现，表情淡漠、面色苍白、四肢湿冷，脉搏细弱或扪不清。就诊时有10例血压7.98kPa，5例测不到血压，10例SpO290%以下，失血量均2 000ml以上，其中3 000ml以上者4例，加上术中继续失血，失血总量7 000ml以上者2例。8例在急诊科行气管插管，1例成功施行心肺复苏术。 　1.3 急救与麻醉处理 　病人入室后快速详细检查病人，立即清除口咽部分泌物，维持呼吸道通畅，面罩供氧，迅速建立两条以上静脉通道扩容，行颈内静脉、桡动脉穿刺置管，监测心电图(ECG)、SpO2、血压、中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、尿量等。合并血气胸的病人局麻下胸腔闭式引流。全组均用气管插管静吸复合麻醉。饱胃及头面、颈部外伤的病人行清醒气管插管，其他病例以不抑制循环加重休克为原则，选用咪唑安定0.02～0.04mg/kg、芬太尼1～3μg/kg、阿曲库铵0.5mg/kg、依托咪酯0.2～0.4mg/kg静注诱导气管插管，接呼吸机机械通气，潮气量8～10ml/kg，呼吸频率12～14次/min。间断静注芬太尼、依托咪酯、阿曲库铵维持麻醉，必要时吸入0.5%～1%七氟醚加深麻醉。在抢救早期用休克指数初步估计失血量进行初期容量补充，术中根据病情随时抽血化验血常规和血凝情况，必要时查动脉血气，动态了解病人的失血、凝血功能状态及酸碱度平衡情况，再根据实验室检查指标及血流动力学指标综合判断调整术中补液和用药。晶体液以林格氏液为主，血源不足时先输入羟乙基淀粉注射液500～1 500ml。MAP7.98kPa时，静脉微泵注入多巴胺3～5μg/(kg·min)维持MAP在7.98kPa左右。循环稳定后，用速尿静脉注射10～20mg利尿，保持尿量≥1ml/(kg·h)，以防肾功能衰竭。本组病人术中输液总量均4 000ml、红细胞6u以上， 最初 5h内输液总量10000ml有3例。 　2 结果 手术结束时，10例病人血压恢复在正常范围，复苏4h内完全清醒、自主呼吸恢复拔除气管导管8例；7例有颅脑损伤、胸腹联合伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)者继续机械通气支持。所以病人均安全出手术室回病房或重症监护室. 　3 讨论 3.1 绿色通道手术是急救的关键 　绿色通道手术为急危重病人无条件地以最快的速度救治，使严重多发伤的病人在伤后1h内得到有效救治者的病死率大大低于1h以后救治者。在抢救过程中采用不同的方法改善患者的呼吸状况、提高病人的血氧浓度，是最重要的一个环节。本组病人ISS值为(35.7±10.4)，均以严重创伤、多发伤并失血性休克伴低氧血症为主要特点，病情危急而复杂。我们紧紧抓住伤后1h救治这个黄金时间，及时进行呼吸循环复苏，立即清除口咽部的血污和分泌物，面罩正压供氧SpO290%者，紧急气管插管呼吸支持\控制反常呼吸或胸腔闭式引流改善呼吸困难.对误吸严重的患者气管插管后用生理盐水5～10ml/次从气管导管内注入、吸引、供氧交替应用，反复行肺灌洗解除误吸气道梗阻经有效处理后，病人通气状态下SpO2很快升到98%，保证了机体的供氧。同时尽早明确诊断，积极术前准备. 　3.2 液体复苏抗休克疗效 严重创伤失血性休克，由于循环功能紊乱，导致组织灌注明显减少从而引起心、肺、脑、肾等重要脏器的血供与氧供的不足以及氧供和氧耗比例失调［3］。因此，治疗上应尽早恢复和改善重要脏器和组织的灌注。胶体液治疗失血性休克病人，对稳定循环和改善组织灌注明显优于晶体液［4］，一般按晶体液∶胶体液=（2～4）∶1进行补充，避免单纯晶体液造成大量水渗到组织间隙，产生组织和细胞水肿。严重失血血细胞比容(Hct)25%时，必需补充红细胞，当失血量70%时，还应适当输注新鲜冷冻血浆(10～15ml/kg)以代偿凝