失血性休克的液体复苏策略分析课件.pptVIP

失血性休克的液体复苏策略分析 休克的定义 休克 是一种低血压和低组织灌注综合征 失血性休克 是一种常见的休克 大失血引起机体有效循环血量骤减而发生 大多继发于创伤或其他疾病，为低血容量性休克的一种常见类型 有文献报告 创伤是45岁以下人类死亡的第1位原因。 创伤是所有人类死亡的第3位原因。 创伤患者的死亡绝大多数发生在创伤后1小时内，即所谓的“黑色时间”内，致死的主要原因是严重创伤后失血性休克。 机制/解说 发生损害时，机体代偿性提高灌注压，以满足组织的营养需求 代偿性提高组织灌流量后仍不能满足需要，即发生休克 组织的血流灌注不能满足需要，微循环障碍 营养物质缺乏 代谢产物蓄积 细胞代谢紊乱和功能受损 休克的分类 低血容量性休克 血容量减少（CVP↓）导致心输出量下降（CO↓），进而外周血管阻力增加（SVR↑）以维持正常灌注压 心源性休克 心输出量下降（CO↓）导致静脉充血（CVP↑），反应性血管阻力增加（SVR↑） 心收缩力下降 阻塞性休克 静脉回心血流受阻 动脉血流输出道阻塞 休克的分类 血管源性休克 血管阻力下降（SVR↓）导致反应性心输出量（CO↑）、血容量相对不足（CVP↓） 常见的有： 感染性休克 过敏性休克 药源性休克 神经源性休克 失血性休克分级 失血性休克按估计失血量分级： 轻度休克（20% ） 中度休克（40% ） 重度休克（失血量大于全身血量的40% ） 难治性失血性休克 当失血性休克患者对输液、输血和血管活性药物没有治疗反应时，失血性休克属难治性休克。 微循环发生衰竭 微血管中有大量微血栓阻塞微血流 微血管平滑肌发生麻痹，对血管活性药物失去反应 心脏抑制 休克细胞 弥漫性血管内凝血（DIC）形成 失血性休克复苏治疗的历史回顾 失血性休克的传统复苏方法 快速、充分、正压、复温复苏，即主张在失血性休克发生后快速给予大量液体，恢复有效血容量并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压，维持血压在正常水平，保证器官组织灌注，保持机体正常体温，防止休克的进一步发展。 这个过程被描述为“stay and treat”。 也有学者提出：对出血尚未被有效控制的伤员不再进行复苏，而是争取时间紧急后送，直到具备进行止血手术条件前才开始复苏。 这个策略被描述为“scoop and run”。 失血性休克的传统复苏方法 传统上以血压、心率、中心静脉压、心排血量等血流动力学指标以及尿量的恢复作为休克复苏终点。 常规静脉复苏过程中注重的是怎样维持上述基本生命指标的稳定。 失血性休克液体复苏的主要目的 恢复和维持机体血管内、细胞内和间质内的液体容量； 改善器官和组织毛细血管灌注； 恢复和维持正常的氧运输能力； 预防炎性介质的激活； 预防再灌注所引起的细胞损伤。 休克复苏时机？ 即刻复苏与延迟复苏？ Bickell等研究了598例创伤休克病人即刻复苏（309例）和延迟复苏（289例）的情况。即刻复苏组在到达手术室前平均输注液体2478 ml，延迟复苏组平均输注液体375 ml，但两组在到达手术室时的血压却基本相同，且延迟复苏组的各项实验室检查指标（包括血红蛋白、凝血酶原和部分凝血酶原时间）、术后并发症（包括ARDS、急性肾功能衰竭、伤口感染及脓毒症）和患者死亡率情况较即刻复苏组为优。 休克复苏时机？ 失血性休克液体复苏传统的方法及临床措施是以最快的速度复苏，在短时间内恢复有效循环血量，维持重要脏器灌注，防止休克的进一步发展，这被称为即刻复苏。 休克复苏时机？ 延迟复苏的概念 即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。 若过早地使用血管活性药物或大量液体提升血压，并不能提高患者的存活率，事实上有增加死亡率和并发症的危险。 休克复苏时机？ 尚待解决的问题： 延迟复苏在手术彻底止血前，延迟多少时间？ 给多少液体？ 给什么液体？ 如何与低压复苏有机结合？ 休克复苏时机？ 当前，多数学者认为对不复苏或延迟复苏仍应采取审慎态度，并就此提出“treat and run”的策略。 是指边复苏，边后送，但复苏仅应该是“有限的低度干预”。 早期复苏液体的选择？ 等渗晶体液（生理盐水、乳酸林格氏液）： 优点：等渗，易储存，价格便宜； 缺点：输注量多，输入后仅25 %～30 %存留在血管内，大部分液体将转移至细胞内及组织间隙，大量应用将增加组织水肿和肺水肿的机会，易致血液稀释、水肿、血管内皮细胞损伤、凝血功能障碍，甚至促进MODS发生。 最近的研究表明，等渗晶体尤其是乳酸林格液具有显著的激活免疫反应（主要为中性粒细胞爆发）及诱导细胞损伤作用，因而增加了休克患者因炎症反应产生的晚期并发症概率。 建议：适量应用