输尿管皮肤造瘘术.ppt

适应症 (1) 膀胱全切除而不适于作代及扩大膀胱手术者。 (2) 晚期膀胱癌已不能作膀胱全t刀除，为了解除梗阻，减小膀胱大出血来延长患者生命时-. (3) 神经性或结核挛缩性膀胱造成严重肾输尿管积水，肾功能损坏严重尿毒症，患者经不起大手术打击可作暂时输尿管皮肤造口挽救生命。. (4) 盆腔肿瘤侵犯膀胱及输尿管作扩大切除时可采用输尿管皮肤造口。 (1) 切口和经路：一般均采取耻骨上正中或弧形切口 ， 亦可采取经患侧腹直肌或下腹斜切口， 设计皮瓣设计切口 （图8-37)，造口部位最好在髂前上嵴连线CD和裤带线AB部位的中间；区域选择距下上两线距离之比为1：2的EF线上较为适宜。 直接单纯造口则选好位置夹起皮肤切成Icm圆形皮洞（图8-37附图）。 (2) 切口完成后，在腹膜后游离输尿管（图8-2、图8-3)，注意保护好输尿管外膜血运。直至游离到造口时无张力的长度为止。 过度迂曲扩张的输尿管，为延长其长度可将紧张的系膜无血管的结蒂组织断幵（图8-38)。然后用湿盐水纱布把输尿管保护好。 单纯输尿管腹壁造口 (3) 造口的种类、方法和步骤： Φ单纯输尿管腹壁造口：皮肤切成1.5cm直径圆孔后，分开皮下组织，将腹外斜肌筋膜亦剪成1.5cm大小孔洞。用血管钳经孔洞钝行分开肌层并穿入腹膜外。在腹壁内侧将肌洞分大并用阿力氏钳夹住腹外斜肌筋膜孔边缘将孔洞边缘行间断或8字缝合2?3针，以保持肌洞通畅(图8-39-Φ、图8-39-②）。 把放好支架导管的输尿管引出腹壁外（图8-40)。在腹壁内用3-0号铬制肠线固定3?4针. 也可用3-0 号细丝线将输尿管外膜及外膜下肌层固定几针于腹横肌膜上（图8-41)。 输尿管断端应超出皮肤3cm。在腹外斜肌筋膜部位再固定2 ~3针（图8-42)，然后按乳头法用0号细丝线缝合皮肤——输尿管外膜肌层——输尿管断端全层一周约4?6针(图8-43)，使输尿管末端翻转成乳头状， 输尿管较细可将翻转部分剪幵小口减张（图8-44),:.注意全部缝线不要穿破输尿管粘膜， 以免管腔内分泌物和尿沿线外渗引起周围感染。支架导尿管结线缝合固定在吻合口附近的皮肤上。 输尿管皮肤瓣乳头成形术： 皮瓣切口设计有下述两种： a. 单梯形皮瓣：宽底在外上方，若系侧腹部切开，皮瓣位于切口上方。其底高顶分别为6cm、 5cm及4cm为宜。 b.双梯形皮瓣：按（图8-31)所示设计，其底高顶应分别为3.5cm、 4cm, 2.2cm。皮瓣应尽量保留全层皮下组织，只是在胖人脂肪太厚时将深部脂肪去掉些，使皮瓣厚度在0.6?0.7cm左右，近底处可以渐渐增厚些，以保持良好血运，必要时可适当加宽皮辯的尺寸，以免缝合时张力太大造成远端愈合障碍及坏死。腹外斜肌筋膜在输尿管穿出部位剪成1.5?2cm直径的圆洞。钝行分开深层肌纤维，把孔洞边缘筋膜和肌层行间断或8字缝合2?3针，来保持输尿管在孔洞走行直畅 输尿管引出长度应超过腹壁6cm左右。并用3-0号铬制肠线固定3~4针于腹外斜肌筋膜洞孔边缘上（图8-45),接着把有肌肉切口的部位缝合。为了使管成形缝合张力不大，双皮瓣法和单皮瓣法一样均按（图8-46)所示，在深筋膜和肌膜之间向外适当游离后再对拢缝合皮管和伤口。为防止过多游离，在缝合最紧张处的两侧再加两个减张切口，仅切开表皮，皮下略加钝行分离，皮肤皮下行横行问断全层缝合。必要时在张力大部位经新单皮瓣法的AB点加缝2 根张力缝线（图8-47)。 翻开BC、DE皮瓣，将D与B、C与E边相对，形成梯形（底宽口小）乳头，剩下的A与C’,D’与F相连，形成上下相对的平行线。 从单皮瓣的AB及双皮瓣的AB及CD点幵始顺行间断缝合皮瓣 皮肤，原皮肤切口皮下和皮肤分层间断缝合。输尿管末端超出皮肤乳头1?-1.5cm部分剪幵0,5?0.8cm旁口后，按乳头法缝合，支架导尿管结线缝合固定在乳头的附近皮肤上（图8-48〉。最后用凡士林纱布包裹乳头，再用纱布 3.双输尿管腹中线单孔造口： 双侧输尿管于腹膜后充分游离后，由侧方于腹膜外引向正中脐和耻骨上缘之间，将皮肤及腹直肌前鞘输尿管穿出造口部位剪成2cm直径圆孔，将孔缘筋膜和肌层行8字固定数针（图849)。输尿管远端相对侧剪开2cm，将边缘对隆缝合，用3-0号铬制肠线间断缝合（图8-50)。 并向近侧继续缝4~5针，使两输尿管靠紧固定在一起长约3?4Cm。皮肤以外输尿管末端留长约3cm，在前鞘缝合后用细丝或固定输尿管外膜肌层4?6针于鞘膜孔的边缘上（图8-51)，缝合皮下和皮肤后， 将输尿管末端单腔部位翻转1.5cm按常规乳头状缝合（图8-52)。最后将两根支架导管结线缝合固定在造口周围的皮肤上。伤口上盖上油纱布再用纱布包扎好。 输尿管Y形单侧腹壁造口： 把输尿管向上充分