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普通高等教育 “十五”国家级规划教材新世纪全国高等中医药院校规划教材 方 剂 学 第四章　清热剂 ?热者寒之 ?温者清之 　　　　　　　　　《素问·至真要大论》 2、适应病证 　　　里热证 3、分类 　清气分热 －－热在气分证 　清热凉血 －－邪热传营，或热入血分证 　清热解毒 －－温疫、温毒、火毒及疮疡疔毒等证 　清脏腑热 －－邪热偏盛某一脏腑之火热证候 　清虚热 －－阴虚发热证中以虚热内扰为主要病机者 4、应用原则 　　　一般是在表证已解，热已入里，或里热已盛尚未结实的情况下使用。 　　　若邪热在表，应当解表；里热已成腑实，则宜攻下；表邪未解，热已入里，又宜表里双解。 5、使用注意 ⑴辨别里热所在部位 ⑵辨别热证真假 ⑶辨别热证的虚实 ⑷权衡轻重，量证投药 ⑸热盛格药时，可采用反佐法 白 虎 汤 Ⅰ类 《伤寒论》 柯韵伯：石膏辛寒，辛能解肌热，寒能胜胃火，寒性沉降，辛能走外，两擅内外之能。 张锡纯：“方中重用石膏为主药，取其辛凉之性……不但长于清热，且善排挤内蕴之热息息自毛孔达出也。” 　　其作用有二：一以助石膏清肺胃之热，一以滋阴润燥救已伤之阴津 。 石膏与知母相须为用，可增强清热生津之功，为清热生津止渴的常用配伍组合。 ?加减变化 ?气血两燔，引动肝风　加羚羊角、水牛角； ?兼阳明腑实　加大黄、芒硝； ?消渴病而见烦渴引饮，属胃热者　加天花粉、芦根、麦门冬等。 ?配伍特点 　　　清热与益气养阴并用，祛邪扶正兼顾，清而不寒，补而不滞，为本方的配伍特点 。 　　以大寒之剂，易为清补之方 　　　　　　　　　　　　《医宗金鉴》 ?加减变化 ?胃阴不足，胃火上逆　加石斛、天花粉。 ?胃火炽盛，消谷善饥　加知母、天花粉。 ?气分热犹盛　　加知母、黄连。 ?使用注意 　　　本方清凉质润，如内有痰湿，或阳虚发热，均应忌用。 　　 在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。 吴鞠通（《温病条辨》） 清 营 汤 Ⅰ类 《温病条辨》 ?使用注意 　　　本方清凉质润，如内有痰湿，或阳虚发热，均应忌用。 犀角地黄汤 Ⅱ类 《备急干金要方》 ?使用注意 　　　本方寒凉清滋，对于阳虚失血，脾胃虚弱者，忌用。 ?加减变化 ?便秘　加大黄； ?吐血、衄血、发斑　加玄参、生地、丹皮； ?发黄　加茵陈、大黄； ?疔疮肿毒　加蒲公英、银花、连翘。 ?使用注意 　　　本方为大苦大寒之剂，久服或过量易伤脾胃，非火盛者不宜使用。 凉 膈 散 Ⅰ类 《太平惠民和剂局方》 ?使用注意 　　　本方虽有通腑之力，但其用重在胸膈之热，而不在大便之秘，即使大便不秘，而胸膈灼热如焚者，亦应施用。 　　　本方木通苦寒，生地阴柔寒凉，故脾胃虚弱者慎用。 龙胆泻肝汤 Ⅰ类 《医方集解》 泻中有补，利中有滋，降中寓升； 祛邪而不伤正，泻火而不伐胃。 ?使用注意 　　　本方中药多苦寒，易伤脾胃，故对脾胃虚寒和阴虚阳亢之证，皆非所宜。 左 金 丸 Ⅰ类 《丹溪心法》 清 胃 散 Ⅰ类 《脾胃论》 功用　清胃凉血 主治　胃火牙痛 ?使用注意 　　　牙痛属风寒及肾虚火炎者不宜使用本方。 玉 女 煎 Ⅱ类 《景岳全书》 功用　清胃热，滋肾阴。 主治　胃热阴虚证 葛根芩连汤 Ⅰ类 《伤寒论》 功用　解表清里 主治　协热下利 ?使用注意 　　　虚寒下利者忌用本方。 白头翁汤 Ⅰ类 《伤寒论》 功用　清热解毒，凉血止痢。 主治　热毒痢疾。 芍 药 汤 Ⅰ类 《素问病机气宜保命集》 青蒿鳖甲汤　 Ⅰ类 《温病条辨》 功用　养阴透热 主治　温病后期，邪伏阴分证 。 ?滋清兼备，标本兼顾； ?清中有透； ?养阴而不恋邪，祛邪而不伤正。 鳖甲　滋阴退热，入络搜邪 青蒿　清热透络，引邪外出 　　　两药相配，滋阴清热，内清外透，使阴分伏热有外达之机，中养阴透热的常用配伍组合。 　　　“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也”。 　　清·吴鞠通 临床案例 温病后期,邪热不甚,阴液已伤 肝肾阴虚,虚热内生 养 + 阴 药 或清热药 清虚热药 虚 热 基本组方规律 消虚热 消虚热 主治病机症状分析 邪伏阴分 温病后期 热伏阴分，卫阳 相加，阴不制阳 入夜身热 卫气出表 阳出于阴 早晨热退 阴液已伤 无汗 舌红少苔，脉象细数 青蒿鳖甲汤 青蒿鳖甲汤 养阴透热 君 臣 佐 方 解 鳖甲 青蒿 知母 滋阴退热 滋阴凉血 滋阴清热 内清外透 滋阴降火 泄血中伏火 助青蒿清透阴分伏热 生地 丹皮 清热透络 青蒿鳖甲汤 ?配伍特点 青蒿鳖甲汤 配伍结构 青蒿鳖甲汤 泻