9城乡居民健康档案管理服务规范（讲义）.pptVIP

* 住院治疗情况 主要用药情况 非免疫规划预 防接种史 健康评价 健康指导 * 住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。 主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。 * 接诊记录表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。 就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。 就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。 评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。 处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。 三、接诊记录表 * 会诊记录表供居民接受会诊服务 时使用。 会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。 就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。 会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。 会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。 四、会诊记录表 * 双向转诊单供居民双向转诊转出时 使用，由转诊医生填写。 会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。 初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。 主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。 治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。 五、双向转诊单 * 存根表供居民双向转诊回转时使用， 由转诊医生填写。 主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。 治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。 康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。 各类检查报告单据及转诊记录粘贴 服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。 ——双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。 五、双向转诊单 * 居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。 过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。 六、居民健康档案信息卡 * * 服务流程——档案建立流程图 * 健康档案管理——档案保管 健康档案的存放和保管可根据其规模、人员编制和人员素质情况而定，原则上由分管居住辖区的乡镇卫生院或村卫生室保管 乡镇卫生院可以设立档案室/处（可与挂号室合并），由挂号人员兼管 为了便于使用，也可存放在门诊室，由医生和护士保管 * 健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案 指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。 健康档案管理——档案保管 * 已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。 健康档案管理——档案使用 * 入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。 对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。 农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。 健康档案管理——档案使用 * 服务流程——档案管理流程图 * 卫生院等 入户服务 服 务 地 点 日 常 复 诊 或 随 访 者 服 务 对象 年度复诊或周期性健康检查 一 般 人 群 入 户 服 务 社区重点管理人群随访 健康档案管理——档案调用 档 案 调 用 出示居民身份证 导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生 由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案 * 对一般复诊填写接诊记录和/