质子泵抑制剂用药参考.docVIP

质子泵抑制剂临床应用参考 （临床药学科编辑） 依据《中国医师药师临床用药指南》、《质子泵抑制剂临床应用指南》、《NCCN止吐临床实践指南()》、《应激性溃疡危险因素预防循证指南》、质子泵抑制剂药品说明书等，结合本院实际，制订我。 质子泵抑制药(proton pump inhibitors,PPIs)通过阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP酶发挥抑制胃酸分泌的作用,是目前最有效的胃酸分泌抑制剂和抗溃疡药物。被广泛应用于消化性溃疡、根除幽门螺杆菌(HP)、、胃食管反流病和上消化道出血等酸相关性疾病的治疗PPIs因其具有高效、低毒等特点,已成为全球最常用的处方药之一。 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑 肝功能不全患者 轻中度不需调整剂量，严重肝功能不全者必要时剂量减半，日剂量＜20mg 一次15mg，一日一次。 轻中度不需调整剂量。严重肝衰竭患者应减至隔日40mg，并定期监测肝脏酶学变化。 轻中度不需调整剂量，严重者慎用 轻中度不需调整剂量，严重者＜20mg/d 肾功能不全患者 不需调整 一次15mg，一日一次。 不需调整，但不应超过40mg/d 不需调整 不需调整 老年患者 不需调整 一次15mg，一日一次。 不需调整，但不应超过40mg/d的最大剂量 不需调整 不需调整 儿童 ＜20kg，10mg/d ； ≥20kg，20mg/d 不推荐儿童使用，婴幼儿禁用 不推荐儿童使用，婴幼儿禁用 不推荐儿童使用，婴幼儿禁用 不推荐儿童使用，婴幼儿禁用 哺乳期患者 禁用 本药可经乳汁分泌，哺乳妇女应避免用药，必要时暂停哺乳。 禁用 本药可经乳汁分泌，哺乳妇女应避免用药，必要时暂停哺乳。 哺乳妇女应避免用药，必要时暂停哺乳。 妊娠期患者 FDA妊娠安全性分级为C级，孕妇禁用 B级，禁用 B级，国内资料建议妊娠早期妇女禁用 B级，禁用 B级，禁用 四、预防性使用质子泵抑制剂应用指征： 1、一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。高龄（年龄65岁） 严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等）＞合并休克或持续低血压 严重全身感染重度黄疸并发多器官功能不全综合征、机械通气＞合并凝血机制障碍＞ G、脏器移植术后 H、长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养 1年内有溃疡病史C、临床症状开始好转； D、从ICU转出到普通病房； E、停止机械通气； F、对于存在高酸分泌情况（如头颅手术、严重烧伤）的患者，则建议至能经口进食满足所需营养时停药。 5、重大手术手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。（对拟做重大手术的病人，估计术后有并发应激性溃疡者，可在围手术前一周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内P值）。、术后禁食患者肠内和肠外营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。应激性溃疡的发生大多集中在原发病产生的3-5天内，少数可延至2周。预防应激性溃疡，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃粘膜屏障功能。 、一般肝病患者（无重度黄疸、无合并凝血机制障碍、无肝肾功能衰竭等），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂、非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂大面积脑梗脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素，易引起脑水肿和颅内压增高，影响下丘脑、脑干和边缘系统，通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛性黏膜病变，形成溃疡。 预防非甾体抗炎药相关性胃十二指肠溃疡，应用口服质子泵抑制剂、质子泵抑制剂用于预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状。 、NCCN止吐临床实践指南()推荐NK-1受体拮抗剂、地塞米松、5-HT3受体拮抗剂联合止吐治疗。在三药联合基础上，可根据患者实际情况合用镇静剂罗拉西泮(氯羟安定)、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 、H2受体拮抗剂比质子泵抑制剂的性价比高。不建议H2受体拮抗剂与质子泵抑制剂同时应用。 、当使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可以在化疗期间连用5天以内抑酸药物，使用其他方案时，建议化疗当天使用抑酸药物。 、RINV），关键是否联合化疗，放化疗联合应用时可参考CINV的防治指南。单纯放疗原则上不使用质子泵抑制剂。 ⑤、化疗期间预防性使用注射用质子泵抑制剂，建议单次用药即可。A、胃肠道反应：主要不良反应多表现为腹痛、腹泻、便秘、消化不良、恶心等不适症状，发生率较高，一般症状轻微，停药后可自行缓解。PPI使用可能与艰难梭状菌相关腹泻（CDAD）风险增加相关，CDAD表现为水样便、腹痛和发热，极易引起医院内传播。FDA建议，对于有腹泻表