肌松药专家共识_培训课件.pptVIP

* 除麻醉诱导外 提倡根据手术需要确定肌松药剂量和给药时间 始终使用单一的非去极化肌松药 合并使用多种影响肌松药作用的药物或合并某些病理生理情况时 宜在监测肌松药效应的指导下给予肌松药 为减少肌松药联合应用出现的复杂相互作用 * 剖宫产孕妇 肌松药属于水溶性大分子药物 较少透过胎盘屏障 应选择起效快、时效短的肌松药 防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响 用琥珀胆碱插管 胎儿取出后用中时效肌松药维持肌松 特殊病人肌松药的选择 建议 * 肝、肾功能衰竭 特殊病人肌松药的选择 肝功能障碍 经肝代谢的维库溴铵 经胆排泄的罗库溴铵 经拟胆碱脂酶代谢的琥珀胆碱 消除半衰期↑↑ 肾功能障碍 超滤透析时罗库溴铵效应增加 水钠潴留细胞外液↑→ 分布容积↑→ 起效慢 哌库溴铵主要经肾脏排泄 阿曲库铵和顺阿曲库铵经 Hoffmann 消除 肝、肾功能障碍时最好选择顺阿曲库铵 肝、肾功能障碍晚期有严重内环境紊乱会影响Hoffmann消除 * 顺阿曲库铵在肾衰患者中的肌松效应 * 老年人与青壮年顺阿曲库铵肌松效应无明显差别 * 特殊病人肌松药的选择 神经肌肉疾病 神经肌肉疾病（神经源性肌病和肌源性肌病） 主要病理改变多发生在神经肌肉接头 肌松药使用不当会发生严重并发症甚至危及生命 脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹 肌萎缩性侧索硬化症 、肌营养不良症 急性感染性神经炎、横纹肌溶解症 琥珀胆碱 高钾血症 致 命 性 严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩 此 类 患 者 禁用琥珀胆碱 * 特殊病人肌松药的选择 强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感 其它类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药 一般认为可用中、短时效非去极化肌松药 给药期间应进行严密的肌松药效应监测 重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感 肌松作用增强，作用时间延长 用药剂量应减少至正常人的 1/10～1/2 术后确定无肌松药残留作用且通气功能恢复常态后 方可停止辅助呼吸和拔除气管导管 * 肌松药残留阻滞作用防治 肌松药残留阻滞作用的危害 舌后坠、下颌下坠 口咽分泌物无力排出 呼吸动力不足 有效通气量下降↓↓ 发生率↑ 低氧血症 高碳酸血症 咳嗽无力 气道分泌物无法排出 术后肺部并发症风险↑ 颈动脉体化学感受器 对低氧敏感性降低 减弱机体对缺氧性 通气反应的代偿能力 导致上呼吸道梗阻 增加返流误吸风险 肌松药残留阻滞作用 尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药 并对其药理作用的认识逐渐深化 但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生 严重者可被致残或危及生命 * 术后肌松药残留低通气典型表现 SpO2 正常（术后吸氧是常规） 严重高血压 病人苏醒延迟 高碳酸血症（麻醉恢复室或病房监测ETCO2吗？） 呼吸性酸中毒（血气分析经常做吗？） 眼结膜水肿，颅内高压，二氧化碳麻醉 * 发生肌松药残留阻滞的原因 未针对患者病情特点合理和科学使用肌松药 （重症肌无力患者对肌松药敏感性↑作用时效↑） （年老体弱病人） 肌松药作用开始消退肌力开始恢复时仍有 75% 烟碱样乙酰胆碱受体被肌松药分子占据 个体差异 低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡 同时使用可增强或延长肌松药作用的药物 肝、肾功能减退 神经肌肉疾病 长时效肌松药 / 长时间反复应用肌松药 * 长时效肌松药 / 长时间反复应用肌松药易发生肌松药残留阻滞 部分肌松药的代谢产物有肌松作用 * 肌松药的代谢和清除 肌松药 时效 代谢％ 肾清除％ 肝清除％ 代谢产物 琥珀胆碱 超短效 胆碱酯酶99-98 ＜2 无 单酯和胆碱 阿曲库铵 中效 Hoffmann和酯酶 10-40 无 N-甲四氢罂粟碱等 顺阿曲库铵 中效 Hoffmann77 16 无 N-甲四氢罂粟碱等， 1/5-1/10量 维库溴铵 中效 肝30-40 40-50 50-60 3-OH代谢产物，肌松作用 罗库溴铵 中效 无 ＜10 ＞70 无 潘库溴铵 长效 肝10-20 85 15 3-OH代谢产物，肌松作用 哌库溴铵 长效 10 ＞90 ＜10 3-OH代谢产物，很少 闻大翔 欧阳葆怡 杭燕南 主编 肌肉松弛药。上海世界图书出版社，上海2007，34-47 * 顺阿曲库铵的恢复加大剂量延长作用时间，但不影响恢复指数 * 肌松药残留阻滞作用的评估 肌松监测仪评估 用 TOF 刺激法诱发拇内收肌颤搐反应 TOFr 0.9 提示存在肌松药残留阻滞作用 TOFr≥0.9 提示已基本不存在肌松药残留