变更申请书分析.doc

变更申请书 廊坊市食品药品监督管理局： 根据《中华人民共和国药品管理法》及其实施条例、《药品经营许可证管理办法》的规定，我单位拟变更《药品经营许可证》登记事项，并提供相关资料，请审查批准。 联系人：XXX 邮编：XXX 联系电话：XXXXXXX 法定代表人：（手签） 企业名称：（公章） 申请日期： 201X年 X 月 X 日 注：所有填报内容请以宋体填写，申请日期在中心申报时填写（此备注打印时删除） 变更企业名称材料目录 序号 许可申请及相关资料、许可文书 页号 备注 1 变更申请 2 《药品经营许可证》、GSP认证证书、《营业执照》复印件 3 承担企业名称变更前药品质量的承诺书 4 企业名称变更核准通知书（名称预先核准证明） 5 药品经营许可证变更审查表 6 其他（材料真实性保证声明、委托书等） 承诺书 廊坊市食品药品监督管理局： 廊坊市******药店愿承担企业名称变更前所有药品质量问题。 承诺人：（手签） 201X年 X 月 X 日 药 品 经 营 许 可 证 变 更 审 查 表 项目 原核准内容 核准变更内容 企业名称 廊坊市xxx区xxx大药房（店） 不变 注册地址 廊坊市xx区xx道xx号 不变 仓库地址 廊坊市xx区xx道xx号 不变 法定代表人 张xx 不变 企业负责人 王xx 不变 质量负责人 姓名：李xx 职称：执业药师 姓名：不变 职称：不变 经营范围 中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、微生态类生物制品 处方药与非处方药：中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（除疫苗） 联系人：王xx 联系电话：13xxxxxxxxxx 法定代表人签字（公章）： 201X年 XX 月 XX 日 注：申请日期在中心申报时填写（此备注打印时删除） 药品经营许可（变更）审批表 发 证 部 门 审 批 意见 审 查 意 见 申请材料符合《河北省药品经营许可证管理办法实施细则》的规定，请予复核 受理人签字： 年 月 日 经复核，申请材料符合规定。 复核人签字： 年 月 日 审 核 意 见 同意 审核人签字： 年 月 日 审 批 意 见 同意 主管局长签字： 年 月 日 同意 局长签字： 年 月 日 （盖章） 许可的内容、事项 企业名称 xx县xx药房 注册地址 xx县xx镇 法定代表人 xx 企业负责人 xx 质量负责人 xx 经营方式 xx 经营范围 处方药与非处方药：中成药、化学药制剂、抗生素制剂 仓库地址 无 许可证编号 冀DA0500xxx 许可证有效期 自： 年 月 日至 年 月 日 注：审批意见表许可事项内容栏填写变更后的内容；其它未变内容统一填写原证件内容。（打印时删除备注） 法定代表人授权委托书 委托人 姓 名 XXX 职 务 经理 工作单位 XXX大药房（店） （被委托人姓名） 在廊坊市食品药品监督管理局办理 《药品经营许可证》 事宜。 授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。 □2、代为提交申请资料、更正、补正、补充资料的权利。 □3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。 □4、签收 《药品经营许可证》 批件的权利。 □5、其他权利