抽样委托单RFJCD-2016-02-083分析.docVIP

抽 样 委 托 单 RFJC/D-2016-02-083 工程代码： 抽样日期： 年 月 日 抽样地点： 工程名称 使用部位 试样（件）编号 种类名称 牌号/结构/方法 接头形式 标号/等级 规格/尺寸/型号 生产厂/产地/操作者 质量证明书/套筒检验号 套筒尺寸 外径 长度 锥度 / / / / / 出厂/成型日期 进场/试配日期 养护条件 代表批量 取样数量 配合比编号 砼（砂浆）配合比 水泥 砂 石 水 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 采用标准 检验项目 抽 样 见 证 委托检测协议 抽样单位 单 位 1、试验检测费用见：《天津市人防检测中心常规建材检测收费标准》 2、报告交付时间见：《建筑材料见证取样检验时限一览表》 3、报告交付方式：自取 口 送达 口 邮寄 口 传真 口、电子邮件 口 其它： 4、检测后样品处置方式：委托方处理 口 检测机构处理 口 其它： 5、检测结论异议处理方式：样品复试 口 检测机构复试 口 其它： 6、合同生效期：同委托日期 抽样人(签字) 见证人 证书号 证书号 委 托 检 验 样品描述 委托单位 （盖章） 单 位 天津市人防建筑质量检测中心有限公司 种类 描述 种类 描述 混凝土抗压、 抗渗、砂浆 外观规则（否、是） 表面平整（否、是） 砂、石、轻集料、回填土 （无、有）杂物、颗粒状 委托人 （签字） 收样人 钢材、 钢材焊接 （无、有）浮锈（无、有）结疤 （无、有）油污（是、否）同心 水泥、粉煤灰、外加剂 （无、有）结块（无、有）杂质 电话 检验编号 砖、砌块 外观规则（否 是） 表面裂纹（否 是） 高强度螺栓 规格齐全（否、是） 数量准确（否、是） 委托日期 委托日期 防水卷材 表面平整（否、是） 孔洞、裂纹、缺损（有、无） 天津市人防建筑质量检测中心有限公司 抽 样 委 托 单（填写样本） RFJC/D-2016-02-083 工程代码： 抽样日期： 年 月 日 抽样地点： 工程名称 天津地铁1号线东延至国家会展中心项目土建施工第6合同段（双桥河车辆段及全线铺轨工程） 使用部位 联合检修库钢结构 试样（件）编号 种类名称 牌号/结构/方法 接头形式 标号/等级 规格/尺寸/型号 生产厂/产地/操作者 质量证明书/套筒检验号 套筒尺寸 外径 长度 锥度 高强度大六角头螺栓连接副 10.9S M20×70 宁波九龙紧固件制造有限公司 170203