羊水栓塞（李爱媛）layz.ppt

羊 水 栓 塞 李 爱 媛 定义 (definition) 分娩过程中羊水进入母体血液循环 导致临床出现休克、低氧血症、出血等 一系列临床综合症。 发 病 率：1：5000～1：8000 产妇死亡率：70%～80% 湖南省近年孕产妇死亡原因 2007年（235例） 2008年（219例） 产科出血 40.8% 41.1% 妊娠合并内科疾病 17.9% 24.2% 羊水栓塞 14.5% 11.4% 妊娠合并心脏病 5.5% 9.6% 妊高征 11.1% 7.8% 其它 （麻醉、猝死、药物过敏） 5.9% 2008年因麻醉意外死亡4例（1.8%） 病 因 过去认为：AFE导致肺血管机械性梗阻，引起肺动脉高压，急性肺水肿，肺心病，左心衰，低氧血症，以致全身各器官功能衰竭。 现在观点：正常羊水进入母亲血液循环可能并不发生损害，而羊水入血后引起血管活性物质的释放才是重要因素。 病 因 目前认为，AFE并不是IgE参与的I型变态反应， AFE可能是无抗体参加的过敏样反应。 反应中异体物质引起肥大细胞脱颗粒，异常的花生四烯酸代谢产物产生。包括白三烯、前列腺素、血栓素等进入母体血循环，引起一系列严重的病理生理改变 故有学者主张称为“妊娠过敏样综合征” （Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy） 且约40%患者有过敏体质或变态反应病史。 羊水进入母体的途径 宫颈内膜静脉 病理性开放血窦 脱膜血管通道 高 发 因 素 产 妇 因 素：高龄产妇、多产妇、急产、死胎引产 胎 膜 破 裂：胎膜早破、人工破膜 宫腔压力增高：宫缩过强、强直收缩、宫缩剂使用 子宫血管开放：前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、 剖宫产术、宫颈裂伤 羊膜腔穿刺、灌注；大月份钳刮 国外专家提出： 分娩过程中，不明原因血氧饱和度下降 使用宫缩剂过程中，出现过敏样反应 以上两点应视为羊水栓塞的表现 羊水栓塞的鉴别诊断 猝死的鉴别诊断 肺栓塞： 有病史可循，无羊水栓塞的高危因素 脑栓塞：有头晕、肢体不灵活等先兆症状 细菌性心内膜炎、附壁血栓脱落 脑血管血栓形成 高血压血液粘滞患者 脑血管意外：脑出血、脑梗塞 大面积心梗：胸口剧痛、呕吐 急性肺水肿 诱因，临床表现，早期血压无变化或上升 急性心衰 心脏病史，临床表现，血压↑↑ 自发性气胸 体征：患侧胸膨隆、呼吸音低、 叩诊鼓音、X片 羊水栓塞的治疗 羊水栓塞的治疗原则 羊水栓塞的治疗要及时、迅速 抗过敏：大量激素 改善低氧血症：有效供氧，及早上呼吸机 解除肺动脉痉挛：早期使用 抑制迷走神经反射：早期使用 抗休克：容量治疗 血管活性药物:多巴胺 中心静脉压监测 后期注意失血性及心源性休克 羊水栓塞的治疗原则 防治DIC： 早期使用肝素 1mg/kg 补充凝血物质： 如新鲜血、血浆、冷沉淀、 Fib、Plt、凝血酶原复合物 抗纤溶：待D-dimer 或 FDP上升 6-氨基已酸，止血环酸，止血芳酸等 脏器功能不全治疗： 左心衰：强心+后负荷↓ ARDS ：及早呼吸机治疗 肾脏保护 预防感染，纠正酸中毒 改善缺氧：积极、果断 肺血管痉挛→肺血流骤减→换气障碍 肺水肿、肺出血→通气障碍 肺内动静脉分流 ARDS →呼衰 氧合功能监测 脉搏氧饱合度（SpO2）? SpO2 ＞90%无严重缺氧，但不能真正代表氧合状态 氧合指数(PaO2/ FiO2) 血气分析、动脉血乳酸监测 混合静脉血氧饱和度（ScvO2） 反应机体氧供、需的关系 评估早期治疗效果的良好指标 正常值70~89% 羊水栓塞休克的治疗 病因治疗 支持性治疗 A：DO2↑,改善组织氧灌注，氧代谢 B：补充有效循环血容量，改善循环功能 支持性治疗是影响休克治愈率的关键因素 羊水栓塞休克的特点 一、早期分布性、梗阻性休克 二、晚期休克 一、早期休克的治疗 羊水