老年病人麻醉.ppt

* 第二十七章?? 老年病人麻醉 Anaesthesia For the Elderly???? 教学目的与要求： ??? 1、掌握老年病人的麻醉特点；了解老年生理 对麻醉的影响； 2、了解高龄对麻醉用药的影响； 3、了解老年病人麻醉前准备、麻醉前用药、 麻醉选择、麻醉管理与监测及术后并发症 的防治。 教学重点、难点 ??? 1．衰老的生理改变； 2．老化对药效学和药代学的影响； 3．老年麻醉的特点； ?? ?4．老年麻醉的常见并发症。 ?第一节 衰老的生理改变 1、? 呼吸系统；2、循环系统；3、肾脏与肝脏； 4、 代谢与体温 5、 神经系统 第二节?????? 衰老的药代学与药效学改变 第三节?????? 高龄对麻醉用药的影响 第四节?????? 高龄麻醉的特点 第五节?????? 术后并发症 （进入） （进入） （进入） （进入） （进入） 文献记载，在所有手术中约有20%的病人年龄在60岁以上，而且60岁以上的病人中有50%在死亡前经历过一次手术。为了提高老年病人麻醉手术安全，麻醉科医生应熟悉衰老过程中的各种生理改变，清楚术前存在的麻醉手术危险因素，评价机体的各重要系统笔器官的储备和应激能力，以及了解随增龄所致的药效学和药代学改变等。 一、 衰老的生理改变 （一）心血管储备功能不足 （二）肺功能减退 (三）肾功能降低 (四）肝功能下降 更多信息 更多信息 更多信息 更多信息 （五）基础代谢率与体温调节的改变 （六）神经系统的改变 更多信息 更多信息 二、衰老的药代学和药效学改变 随着年龄增加所需麻醉剂用量减少。这可能与年龄相关的皮质神经元数量、神经元密度、脑代谢率、局部脑血流量和神经递质分子活性减少等因素有关。老化所引起的血浆蛋白变化，体内脂肪比例增多，肝肾功能减退以及基础代谢等因素均使药物分布、代谢和排出发生变化。显然神经生理的老化过程可能以某种方式改变了麻醉药的量-效关系。 1、血浆蛋白浓度改变： 2、机体脂肪百分比增加： 3、肝肾功能改变 : 更多信息 更多信息 更多信息 三、高龄对麻醉用药的影响 高龄的生理病理改变常导致麻醉用药的药代动力学和药效动力学的变化；前者使药物进入机体作用部位的浓度发生变化，如高龄病人循环较慢，静脉用药进入大脑的速度减慢；功能残气量增加，使吸入麻醉加深较慢；后者使药物对机体及其感应组织产生效应的剂量显著下降。高龄虽不一定改变总蛋白量，但药物与血清蛋白结合力下降近20%，使静脉麻醉药及麻醉性镇痛药的非结合（游离）分子增加一倍以上，导致大脑中药物浓度与血浆浓度更为接近，即显著地增加药效，延长消除半衰期。高龄增加 脂肪百分率，使脂溶性麻醉药留在脂肪库中储存量相对较多，停药后这些药物从脂肪库中释放至循环血浆中的时间也显著延长，延长作用时间。高龄病人肝肾功能降低，药物的代谢减慢，作用时间延长。 （一）吸入麻醉药：高龄麻醉采用吸入麻醉药时最低肺泡气浓度（MAC）显著降低，肺泡气浓度可迅速升高，使作用于中枢神经的麻醉抑制效应增强。如氟烷、安氟醚及异氟醚1MAC在年轻人分别为0.84%、1.68%及1.15%，而高龄时1MAC分别降至0.6%、1.2%及0.8%。 （二）静脉麻醉药及阿片类药：高龄对静脉麻醉苯二氮唑类药的敏感性显著增高，硫喷妥钠使意识消失的半数有效剂量年轻人为2.8mg/kg，而高龄降至1.8mg/kg，使催眠剂量减少近30%，抑制EEG的剂量也随增龄而下降，高龄对依托咪酯及地西泮的药效也显著增强。同时还延长消除半衰期，如硫喷妥钠、依托咪酯及咪达唑仑的消除半衰期分别延长至13~15小时、7~8小时及4小时。在80岁时地西泮的半衰期可延长至90小时之久，较年轻人增加近4倍。高龄对阿片类的增效作用更为显著，如吗啡的药效可增加4倍，芬太尼30ug/kg 即可使病人意识消失。高龄病人对吗啡、芬太尼及哌替啶的消除半衰期可延长至4.5h 、15h、7.5h，所以高龄者应用上述药物，剂量应减少50%为宜。 （三）局部麻醉药：高龄对局部麻醉药的需要量也减少，可能由于细胞膜通透性的改变、脱水、局部血流减少或结缔组织疏松使药物易于扩散所致。 （四）肌松药：高龄对肌松药的影响主要决定于各自的药代动力学。如阿曲库铵多为Hoffman消除，所以很少受增龄的影响。琥珀胆碱为血浆胆碱酯酶水解，高龄人血浆胆碱酯酶活力明显减少，所需剂量也下降。泮库溴铵主要经肾排出，高龄可使清除率降低40%，并使作用时间延长65%。维库溴铵大部分以原形从胆汗排出，经肾排出仅为20%，所以高龄很少增加药效偶尔延长作用时间。 值得注意的是高龄需用肌松药拮抗药时不应减少