二甲医院评审第五章第三节条款材料.doc

第五章 护理管理与质量持续改进 三、临床护理质量管理与改进 评 审 标 准 评价要点 5.3.1 根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 5.3.1.1 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 达到级别“A”级 【C】 1.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。 2.护士掌握分级护理的内容。 3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 材料目录： 1.诸城市人民医院 HYPERLINK 材料/分级护理制度.doc 分级护理制度.doc 2.制度培训、考试记录(医院、护理部培训、考试记录、培训课件、提问护士知晓情况) 3.护理级别标识于一览表、床头牌 HYPERLINK 材料/IMG_1387.JPG 材料\IMG_1387.JPG、 HYPERLINK 材料/IMG_1392.JPG 材料\IMG_1392.JPG 【B】符合“C”，并 1.科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 2.职能部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 材料目录： 1.科室护理质量检查1号本、护士长手册护理质量分析记录。 2. HYPERLINK 材料/分级护理检查文档%20(2).doc 材料\分级护理检查文档 (2).doc 【A】符合“B”，并 落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 材料目录： 护理部、科室制度检查记录（ HYPERLINK 材料/9月护理质量检查汇总.doc 材料\9月护理质量检查汇总.doc、 HYPERLINK 材料/核心制度、职责落实检查.doc 材料\11月核心制度、职责落实检查.doc 评审标准 评价要点 5.3.2 依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011 版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。 5.3.2.1 依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011 版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。 达到级别：“A”级 【C】 1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。 2.开展相关培训和教育。 材料目录： 1.《诸城市人民医院 HYPERLINK 材料/护理工作制度终稿2012.11.23.doc 工作制度P 》 2.HYPERLINK 材料/护士条例落实方案.doc材料\护士条例落实方案.doc 3. HYPERLINK 材料/分级护理指导原则实施方案2012.12.21.doc 材料\分级护理指导原则实施方案2012.12.21.doc 4. HYPERLINK 材料/临床护理实践指南实施方案2012.12.21.doc 材料\临床护理实践指南实施方案2012.12.21.doc 5. HYPERLINK 材料/2012年护理工作计划.doc 材料\2012年护理工作计划.doc 6. HYPERLINK 材料/诸医办发%5b2013%5d1号二O一三年护理工作计划.doc 材料\诸医办发[2013]1号二O一三年护理工作计划.doc 7. HYPERLINK 材料/2012年5年内护士操作培训计划.doc 材料\2012年5年内护士操作培训计划.doc 8. HYPERLINK 材料/2012年操作考试成绩汇总/2012年5年内护士操作考试成绩 材料\2012年操作考试成绩汇总\2012年5年内护士操作考试成绩 9. HYPERLINK 材料/2013年护士操作培训计划.doc 材料\2013年护士操作培训计划.doc 10.制度培训、考核记录（见医院、护理部培训、考核记录、培训课件） 【B】符合“C”，并 护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录。 材料目录： 1.护理部制度、实施方案检查记录（ HYPERLINK 材料/9月护理质量检查汇总.doc 材料\9月护理质量检查汇总.doc、 HYPERLINK 材料/核心制度、职责落实检查.doc 材料\11月核心制度、职责落实检查.doc） 【A】符合“B”，并 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。 材料目录： 1.检查护理部制度、实施方案检查分析 2.诸城市人民医院医务人员服务礼仪规范（2008.9） 3.诸城市人民医院 HYPERLINK 材料/护理行为规范%20文档.doc 材料\护理人员行为规范 文档.doc（2012.12） 评 审 标 准 评 价 要 点 5