阴道松弛症的整复治疗剖析.pptVIP

上海交通大学附属第九人民医院妇科 孙桦 阴道组织学特点与支持系统 阴道松弛类型与分度 阴道松弛相关症状与评估 阴道松弛症的手术设计 手术疗效分析 阴道是由粘膜、肌层和外膜构成的前后壁并拢的肌性管道。 阴道粘膜有丰富的横向皱襞，阴道固有肌层很薄，呈斜方形栅状分布，粘膜和肌层有良好的伸展性，使阴道在性交和分娩时能良好扩张。 外膜主要有膀胱阴道筋膜和直肠阴道筋膜包裹组成，富含弹性蛋白和胶原蛋白，使阴道处于一种紧缩状态。 阴道外1/3由外胚层分化而来，富含感觉神经纤维，触觉灵敏；阴道内2/3来自中胚层。 1992年美国密西根州大学医学院的DeLancey教授通过对61个女尸局部解剖，提出维持阴道正常生理位置的三个平面学说。 第一水平（level1）顶端悬吊支持（suspension） 第二水平（level2）侧方水平支持（lateral attachment） 第三水平（level 3）远端融和支持（distal fusion） DeLancey 平面 I: 悬吊 阴道的上1/3悬吊。通过主韧带的延续下来的阴道周围组织，侧方在近端处与宫骶韧带连接，中间与宫颈周围环连接，将阴道悬吊于骨盆。 第一平面缺陷可导致子宫脱垂或阴道穹窿部脱垂 DeLancey 平面 II: 侧方连接 阴道的中1/3侧方连接。阴道周围组织（远端1/2）与直肠阴道筋膜腱弓相连，（近端1/2）与盆筋膜腱弓相连. 第二平面缺陷可导致阴道松弛，严重者为阴道前后壁膨出 DeLancey 平面 III: 远端融合 阴道的下1/3与会阴中心腱、提肛肌、会阴体近段融合. 第三平面缺陷可导致阴裂增大，阴道口松弛，外阴外观改变 外层：包括浅层筋膜与肌肉 中层：泌尿生殖膈 外层：盆膈 形成阴道外紧内松的倒喇叭型结构 起到类括约肌功能 阴道松弛主要由阴道支持系统损伤所致 阴道松弛症属盆底功能障碍性疾病范畴 不同部位盆筋膜及肌肉损伤所致阴道松弛类型不同 阴道松弛症的治疗应针对不同的损伤作相应的修复 盆筋膜损伤 前壁损伤 侧壁损伤 后壁损伤 肌肉损伤 提肛肌损伤（耻骨直肠肌） 球海绵体肌损伤 肛门括约肌损伤 复合损伤 肌肉损伤 提肛肌损伤 （耻骨直肠肌） 球海绵体肌损伤 肛门括约肌损伤 复合损伤 盆筋膜及肌肉 严重损伤之表现 正常：阴道横径能并列容纳2指紧 轻度松弛：阴道横径能并列容纳2-3指 中度松弛：阴道横径能并列容纳3-4指 重度松弛：阴道横径能并列容纳4指以上或合并会阴两度旧裂，或阴道前后壁中度以上膨出 性生活不满意（女方、男方、双方） 外阴外观改变 诱发生殖道感染 张力性尿失禁 心理问题 双侧侧壁法阴道紧缩——阴道旁筋膜缺损修复 后壁法阴道紧缩——阴道旁肌肉缺损修复 会阴体修复——中心腱、舟状窝修复 a+c b+c a+b+c 前壁法阴道紧缩——膀胱阴道膈筋膜修复 穹窿悬吊 双侧侧壁法阴道紧缩——阴道旁筋膜缺损修复 方法：将分离直肠阴道筋膜重新缝合至盆筋膜腱弓上，闭合阴道旁缺陷以达到恢复阴道壁张力的作用 术前 术后 后壁法阴道紧缩——阴道旁肌肉缺损修复 方法：对撕裂的球海绵体肌、提肛肌或肛门括约肌的修复，重建阴道括约功能。 会阴体修复——中心腱、舟状窝修复 方法：修剪皮肤瘢痕及多余的粘膜，对合处女膜缘，修复中心腱、舟状窝以改善外阴形态 处女膜的对合和舟状窝重建 会阴体的重建 外阴整形 64例重度阴道松弛症患者（根据阴道松弛度判定标准）其中合并会阴Ⅱ度陈旧性裂伤者28例、合并阴道前壁膨出者12例、合并阴道后壁轻度膨出者9例 阴道旁修补术联合球海绵体肌、提肛肌缝合治疗 及外阴整形 术前问卷调查，术后2-4月门诊或电话回访。其中门诊随访31例，电话回访14例 阴道容纳2指或2指松，阴道紧缩深度≥6CM 阴道粘膜色泽正常，无疤痕形成 阴道侧壁抵抗力增强，阴道旁缺陷消失，前后壁粘膜紧贴。 会阴体形态丰满，无阴道粘膜外露。 31例门诊随访者妇科检查： 症状 术前 术后 有效率(%) 性生活不满意 64 41/45 91 会阴外观不满意 21 17/17 100 不自主排尿 15 11/11(缓解+好转） 100 外阴瘙痒、分泌物增多 31 26/29(缓解+好转） 89.6 反复阴道炎症 5 4/4 100 排便困难 2 1/1 将裂开的盆内筋膜重新附着于盆筋膜腱弓，闭合阴道旁缺陷——恢复阴道壁张力 将裂伤、退缩的阴道旁肌肉重新分离、缝合，紧缩阴道口——重建阴道括约功能 有效