12-李立宏-低温与脑保护规范化治疗与病例分析.pptVIP

ICP难题 Optimize CPP 优化脑灌注 维持体循环容量平衡 维持合理的脑灌注压 隆德概念的主张-容量与流量 指南的主张-CPP 60-70mmHg 血流动力学监测 稳妥的容量管理策略：在血流动力学的监测下，行目标导向性治疗。 血流动力学目标： IVC 1.5-2cm CI 3-6 GEDI 680 SVRI 1200 ELWI 8 ml/kg 优化脑灌注：CPP 60-70mmHg 颅内超声显示：脑血流足够，无倒流及狼牙征； TCCS-MCA 伤后第9天 ICP回落至15mmHg，ICP拔除，体温管理策略转为正常体温化管理(normothermia) 胸腔闭式引流管引流量不多，拔除胸腔闭式引流管 伤后第3天 伤后第4天 亚低温治疗 治疗过程大事记 伤后第12天 肺部感染加重，机械通气，抗感染治疗 治疗过程大事记 呼吸机撤机成功 伤后第18天 伤后第19天 撤除高级体温管理系统（Artic Sun）, 体温保持良好 伤后第20天 行MRI检查，了解脑损伤情况 伤后第20天行MRI检查 患者长期植物生存状态可能性较大 伤后第37天 患者出院状态： 意识呈浅昏迷，GCS 7分（E-1，V-1，M-5(单侧),脱离机械通气； 出院 GOS 3分（Severe Disbility） 患者转当地医院继续康复治疗。 该低温病例的几点启示 ICU标准化治疗再降颅压中同样发挥了巨大作用 优化脑灌注不只是CPP 多模态监测是保证ICU标准化治疗的基础 去骨瓣减压的意义的再思考 棘手问题的发病机制是个病理网络，病人就像掉进了“盘丝洞”, 比如： 难治性高颅压 甘露醇，速尿能解决所有问题吗？？ 没那么简单 Keep Our Heads Cool All the Time 实现脑保护需要： 冷和静 我要随时保持冷静 当前对于重型颅脑损伤救治的误区 既重视局部，又兼顾整体； 严密监测（多模态监测）非常必要 前进中的唐都医院神经外科重症监护中心 The outcome was poor (defined as severe disability, a vegetative state, or death) in 57 percent of the patients in both groups. * Fewer patients in the hypothermia group had high intracranial pressure than in the normothermia group. * Because of the central role of the sympathetic nervous system in mediating the stress response, plasma norepinephrine (NE), epinephrine (E), and dopamine (DA) levels were measured in 61 traumatically brain-injured patients to determine whether catecholamine (CA) levels obtained within 48 hours after injury provide reliable prognostic markers of outcome. Patient outcome was determined at 1 week using the Glasgow Coma Scale (GCS) and at the time of discharge using the Glasgow Outcome Scale (GOS). * 丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压（ICP），降低脑氧代谢率（CMRO2）的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。 * 心脏阿片受体以?受体为主，且?1受体参与大鼠离体心肌缺血预适应。其次为?受体。在血管壁的阿片受体主要为?受体，激动心脏?-阿片受体不仅对正常状态下的心脏有负性肌力作用，而且对激动?-肾上腺素受体所引起的正性肌力产生抑制作用。?受体则主要通过中枢效应产生血压下降，心率减慢的心脏抑制作用。阿片受体对心血管的效应主要是通过以下途径实现的：①中枢途径：?受体和?受体通过中枢降低心血管交感张力，产生降压、减慢心率的效应，?受体的中枢效应与升压有关，下丘脑前部的心血管反应主要是?受体参与；②外周内脏神经途径：使用选择性?受体激动剂可抑制心脏交感神经引起的肾上腺素释放，