全新胶体治疗最佳手术预后讲稿.ppt

* 我的一些同学现在也是外科医生（不要直接指出医生的错误概念） 在前面提到的情况下：渗透压不足、术后大量引流、或重症病人循环衰竭时，特别是担心低蛋白血症的发生， 会给术后患者常规的使用白蛋白。 认为白蛋白的使用，不但可以改善低蛋白血症，而且可以减少术后水肿，促进吻合口愈合。 但近年来，白蛋白的使用在国际医学界却有很多争议。 * 这是发表在1998年英国医学杂志上的有关于白蛋白的一篇著名的荟萃分析，该分析共收集了32个临床研究，其中20个临床研究是针对低血容量，3个是烧伤，9个是低蛋白血症组。24个研究涉及死亡病例研究。涉及1204例病人，其中白蛋白组596例，死亡98例，对照组（使用晶体或不采取任何措施），608例，死亡58例。结果证实：每一百例使用白蛋白的患者会增加6例死亡。因此，专家建议尽快重新考虑白蛋白的使用问题 * 基于Cochrane(国际最权威的荟萃分析学术机构)这篇荟萃分析，英国医务界舆论哗然： 医生对白蛋白产生了新的评估------，因此建议医生重新评估白蛋白的性价比。 * 1998年该荟萃分析发表在新英格兰杂志之后，英国的白蛋白用量急剧下降，说明临床医生对Cochrane的报道(国际最权威的荟萃分析学术机构)是接受的，而且被认为是可信的。那么这样的实验个我们带来什么呢？ * 这是Boldt发表在麻醉与镇痛杂志上（麻醉领域国际权威性杂志）的贺斯与白蛋白在败血症病人的对照研究。 该实验将两组病人分别给与白蛋白和HES，在达到同样的动力学指标的前提下观察微循环灌注的差别。 * HAES在CI（心指数）VO2（氧消耗）、DO2（氧供）、SVR（外周血管阻力）方面优于白蛋白，统计学有显著差异。 * 该实验的另一个指标是：胃肠粘膜内酸度(Phi)监测，其异常提示循环障碍已波及全系统或全身的机能， 循环病理生理学表明，在循环遭受打击时，最早作出反应，且最晚恢复的是胃肠道的血液灌注，并由于灌注不足而导致局部的组织缺氧和酸中毒 在败血症病人经过HES和白蛋白治疗后，HES组PHI与基础值相似，而白蛋白组则显示有明显的酸血症现象，说明在重症感染病人使用HES可以更好的维持微循环的灌注。 * 因此，我们可以来看看白蛋白的临床使用目的：为了营养，不够恰当，因为白蛋白只有转变成氨基酸才能被利用，而白蛋白的生物半衰期为18—21天。如果为了扩容，是很不合算的，与贺斯相比，再扩容方面白蛋白没有显示出任何优势，但是价格却是贺斯的5倍。白蛋白存在的意义主要是维持胶体渗透压，但是如果病人不是低蛋白血症，可以使用人工胶体如贺斯来维持胶体渗透压。 * 术后病人的输液治疗的目的是：维持正常的水电平衡的同时保证微循环的灌注，保证组织的氧供。组织氧分压是反映氧供的指标之一。 这一研究是腹部外科术后病人组织ptiO2的变化：结果提示术后使用万汶可以显著改善组织氧供，虽然在本实验中分别使用RL和万汶使病人达到同样的血流动力学指标，但组织氧分压的差异是显而易见的。 * 目前大手术的液体疗法会导致体重增加3-6公斤已经证实，静脉内液体超负荷会导致肌肉缺氧、延缓胃肠道功能的恢复。而且术后增重与交底的生存率与并发症有关。专家们推测液体超负荷会引起全身水肿，阻碍组织恢复，影响心肺功能。 关于以上背景的研究很多，我们选取2003年发表在外科年鉴中的静脉内限制性补液对术后并发症的影响：这是一篇设盲的随机多中心的试验。本实验历经三年，收入172名直结肠手术患者。 * 实验方案见表格：需要指出的是术后限制液体组在有引流的病人增加了一项液体输入：根据引流等量给与贺斯。 * 见幻灯片 * 2005年8月在阿根廷的第九届国际重症监护联盟大会上介绍的WC Shoemaker：高危外科病人使用晶体与晶体加胶体的比较一文 * 试验的主要观察指标：血液动力学：无论是心指数、心输出量、外周血管阻力胶体组均有良好作用，胸廓阻抗指数：说明胶体组的患者肺水肿的风险要小得多 * 次要观察指标：胶体组显著减少ICU住院时间，和死亡率；在住院花费方面无差异 * 以上的情况是用胶体不但输入量少、组织水中发生率低，并且可以快速恢复全身循环和微循环的血流动力学，改善组织的氧供氧耗。降低术后并发症的发生率。 全新胶体治疗最佳手术预后 为什么术后还需要补充胶体液 手术出血/失血主要成份恢复时间 红细胞：4—8周恢复 白蛋白：7—10天 术中补充的胶体，逐步水解代谢， 有效循环容量不足，组织灌注不足 胶体渗透压降低，组织水肿 其他丢失导致有效循环容量不足 术后渗出和引流 （多） 器官衰竭 O2 供 与O2 耗的 不均衡导致细胞破坏 O2 供给不足 O2 债 大循环功能障碍 CO 微循环功能障碍 外科术后使用胶体液的益处 输入量少 维持胶体渗透压，组织水肿少 快速充分地恢复全身循环和微循环的 血