【2017年整理】1.创与伤性急性硬脑膜下血肿临床路径征求意见稿.doc

创伤性硬膜下血肿临床路径一、创伤性硬膜下血肿 （一）适用对象。 第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10S06.501）行硬脑膜下血肿清除术（01.3101） （二）诊断依据根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 临床表现： 病史：一般都有外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特创伤性硬脑膜下血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态 （2）意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深较少出现中间清醒期 （3）颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显’s反应）； （4）脑疝症状：出现较快，尤其是特创伤性硬脑膜下血肿，一侧瞳孔散大后对侧瞳孔散大，并出现去脑强直病理性呼吸等症状 （5）局灶症状：较多见，早期即可自脑挫伤或/和血肿压迫偏瘫、失语。 辅助检查： 头颅CT扫描：诊断的主要依据，表现为脑表面的新月形高密度影 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。手术治疗：创伤性急性硬脑膜下血肿诊断明确，有以下情况者硬脑膜下血肿清除术 （1）有明显颅内压增高症状和体征，意识障碍或症状进行性加重，或出现新的阳性体征、再昏迷 （2）CT扫描提示脑受压明显，大脑中线移位＞5mm幕上血肿量＞30ml幕下血肿量＞10ml手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向或家属交待病情如不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察 （四）标准住院日为14天。 （五）进入路径标准。 第一诊断符合ICD-10S06.501创伤性急性硬脑膜下血肿疾病编码 3.当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止，或处于濒死状态，不进入路径。 （六）术前准备（入院当天）。 必需的检查项目： （1）颈部CT扫描、X线平片； （2）腹部B超，心肺功能评估。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发2004〕285号）。（八）（）手术日为入院当天 1.麻醉方式：手术方式：硬脑膜下血肿清除术手术：颅骨固定材料 4.术中用药：抗菌药物、脱水药激素输血：手术失血情况决定 （）术后住院恢复13天 1.必须复查的检查项目：24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT 3.术后用药：抗菌药物预防癫痫药 4.每2-3天手术切口换药次 （）出院标准。 患者，无明显并发症各项化验无明显异常，仍处于昏迷状态，如生命体征平稳，不能短时间恢复者，可以。 （十）变异及原因分析。 术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加术后切口二、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径表单 适用对象：第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10：S06.501）行硬脑膜下血肿清除术（01.3101） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天病史采集，体格检查，完成病历书写 相关检查 上级医师查看患者制定治疗方案，完善术前准备 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 全麻下硬脑膜下血肿清除术 完成手术记录及术后记录 观察神经系统功能变化情况 术后观察引流液性状及有引流管者 完成病程记录 临床观察神经系统功能变化情况 观察切口敷料情况 观察引流液性状及引流量有引流管者 完成病程记录根据停用抗菌药物 长期医嘱：一级护理 禁食水临时医嘱：备皮（剃头） 抗菌药物皮试 急查血常规、凝血功能、、血糖，感染性疾病筛查 头颅CT扫描 心电图、胸部X片 长期医嘱：一级护理 禁食水 抗菌药物 脱水药 输液治疗 临时医嘱： 头颅CT 长期医嘱：一级护理 术后流食/鼻饲 抗菌药物 脱水药 输液治疗 临时医嘱： 放置胃管 入院宣教 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 完成术前准备 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征切口敷料情况 观察引流液性状及记量有引流管者 进行心理护理及基础护理 完成术后指导及用药宣教 完成护理记录 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征切口敷料情况 观察引流液性状及记量有引