医疗质量管理与持续改进方案284211507.docVIP

PAGE PAGE 1 2010年医院医疗质量管理与持续改进方案 1.医院质量方针： 以病人为中心 以质量为保障 和谐诚信 安全高效 科学发展 医院质量目标： 1.1.医疗质量各项指标总达标率为95%以上； 1.2.病人满意度达98%以上； 1.3.每年开展新技术、新项目不少于60项； 努力把医院建设成为肿瘤特色鲜明省内先进的大型现代化综合医院。 2. 质量指标： 2.1. 临床医疗： 1. 病床使用率85—93% （2009年实际为109.2%） 2. 病床周转次数≥19次/年（2009年实际为20.3次） 3. 平均住院日≤15天（2009年实际为14.7天） 4. 择期手术患者术前平均住院日≤3天 5. 入出院诊断符合率≥95％ 6. 入院三日确诊率≥95％ 7. 手术前后诊断符合率≥95％ 8. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％ 9. 急危重症抢救成功率≥80％ 10. 治愈好转率≥90％ 11. 无菌手术切口甲级愈合率≥97％ 12.甲级病案率≥90％，无丙级病历 13. 院内急会诊到位时间≤10分钟 14. 单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平 15. 单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值 16. 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用 17. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％ 18. 临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100％ 19. 法定传染病报告率100％ 20. 住院医师规范化培训率100％， 培训合格率≥90％ 21. 完成指令性医疗救援任务100％。 22. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。 23. 本年度内无医院负完全责任或主要责任的二级以上医疗事故发生。 24. 医疗投诉控制在3‰以下。 2.2. 急 诊： 25. 急救物品完好率100％ 26. 急诊留观时间≤72小时 2.3. 门 诊： 27. 处方合格率≥95％ 28. 合格病历率≥90％ 29. 普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％ 30. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤8分钟 2.4. 护 理： 31.实际住院床位与护士比例达到1：0.4 32.基础护理合格率≥90% 33.危重患者护理合格率≥95% 34.护理文件书写合格率≥95% 35.急救物品完好率100% 36.医疗器械消毒灭菌合格率100% 37.无护理事故发生，控制护理严重差错每百张床＜0.5%。 38.护理人员“三基”培训考核合格率达到100%，专业技能培训率≥90%。 39.年内完成本院护理新业务、新技术≥2项。在地（市）级以上学术会议或刊物上交流发表论文≥8篇，市级以上科研立项≥2项。 2.5. 医院感染： 40. 院感漏报率≤15% 41. 医院感染率≤10％ 42. 医院感染现患率≤10％ 43. 医院感染现患调查实查率≥96% 44. 清洁手术切口感染率≤1.5％ 45. 清洁手术切口甲级愈合率≥97% 2.6. 医 技： 2.6.1. 功能科： 46. 脑电、 心电图出具报告时间≤３０分钟 47. 超声检查项目自检查开始到出具结果时间≤３０分钟 2.6.2. 病理科： 48. 术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟 49. 石蜡切片诊断正确率≥98% 50. 冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥96% 51. 细胞学诊断率≥96% 52. 常规切片质量优良率≥90% 2.6.3医学影像科： 53. 普通Ｘ光摄片甲级率≥40％，废片率≤3% 54. ＣＴ检查阳性率≥70％ 55. ＭＲＩ检查阳性率≥70％ 56. 大型Ｘ光机检查阳性率≥70％ 57. 急诊医学影像诊断报告时限≤30分钟 58. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时 2.6.4 检验科： 59. 临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤120） 60. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２） 61. 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上 62. 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％ 63. 血、尿、便常规检验项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟 64. 生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时 65. 细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天 2.6.5 输血科： 66. 开展成分输血比例≥85％ 67. 输血适应症合格率≥90％ 2.6.6. 药剂科： 68. 处方调配差错率≤1/100000 69. 中药调剂称量，饮片误差≤±5% 70. 药品采购供应合格率≥100% 71. 药品收入占业务收入比例≤45％ 2.