2016第二季度疑难病例讨论(中暑).docVIP

2016第二季度疑难病例讨论 日 期：2016-6-23 主办部门：抢救室 主持人：谢海香 主 讲 人：张洁 参加者： 传阅者： 题目：昏迷（中暑） 内容： 一、病史汇报 基本信息： 床号：抢18床 姓名：施振刚 性别：男 年龄：55岁 入院诊断：昏迷（中暑） 简要病史: 患者因“突然神志不清伴二便失禁”于2016-6-14 18:10由120送入抢救室。入室时生命体征为：T:40℃ HR:129次/分 R:22次/分 BP:110/66mmHg SPO2：99%、血糖：9.9mmol/L。 病史采集：患者工友代述患者当日在工地上施工（环境较闷热）17:15左右患者无法站立，出现神志不清伴二便失禁，有呕吐胃内容物数次，无肢体抽搐；来院后体温40℃左右，来院后出现抽搐。既往体健，无药敏。 体格检查：神志昏迷 二便失禁 GCS评分 3分 辅助检查： 心电图：窦性心动过速 腹部B超：未见异常 胸部CT：双侧胸膜增厚、胃底部结节 血液检查: 血细胞压积46%；血红蛋白155g／L；D二聚体：1.41ug/ml；BNP：581pg/ml；尿素测定：7.4mmol/L；肌酐测定：144nmol/L；乳酸脱氢酶：831U/L ；血清肌酸激酶：272U/L。 治疗原则 中暑先兆：暂时脱离高温现场，密切观察。 轻症中暑：迅速脱离高温现场，在通风阴凉处休息，给予含盐清凉饮。 重症中暑：迅速物理或药物降温，纠正水或电解质紊乱，对症治疗。采用“四早一支持”的治疗原则。 (1)早期快速降温:使用冰毯、冰帽、酒精擦浴结合冬眠降温，使体温尽快降至正常； (2)早期快速扩溶：以晶体液为主，结合血浆、蛋白，尽快补足血容量，纠正低钾\低钠等电解质紊乱； (3)早期抗凝:使用低分子肝素钠5000IU，皮下注射，1次／12h，连续7d。 (4)早期改善微循环； (5)积极支持脏器功能：早期快速扩容。 护理诊断 高热休克：与机体热调节功能障碍有关 有体液不足的危险：脱水与中暑衰竭引起血容量不足有关 有皮肤受损的危险：与意识不清、烦躁有关 潜在并发症：DIC 肾衰竭 肝衰竭 护理措施 一般护理 (1)保持病人舒适卧位，头偏向一侧，迅速清除口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予吸氧或开放气道。 (2)心电监护，密切监测病人血压、呼吸、心率变化，血压维持在收缩压12kPa以上。如有异常及时通知医生。 (3)观察病人意识精神状态，观察病人瞳孔对光反射情况。观察面部表情、语言表达确定病人意识情况。 (4)高热抽搐病人，做好保护性约束，防止坠床碰伤，必要时床边备开口器和舌钳以防舌咬伤。 (5)静脉输液，纠正水电解质紊乱。心肾功能不全者控制补液总量和速度，注意出入量，注意水电解质酸碱平衡。 (6)加强皮肤护理，高热病人降温治疗过程中会大量出汗，要及时更换衣物，要注意皮肤清洁卫生和床单被子平整干燥。定时翻身以防压疮。 对症护理 (1)物理降温 a.环境降温：将病人安置于装有空调的监护室，室温控制在20℃～24℃。b.体表降温：应用亚低温治疗仪，将病人置于冰毯上，冰帽戴于头部；在头、颈、腋窝、腹股沟等浅表大血管走行处放置冰袋；必要时用冷水浸湿大毛巾覆盖病人全身，但以不引起寒战为宜；或用加入少量乙醇的冷水全身擦浴，边擦边按摩皮肤，使周围血管扩张，以促进血液循环，加强散热。 c.日射病用冰袋冷水湿敷头部。 d.体内降温：4℃～10℃10％葡萄糖盐水1000mL给病人灌肠，或注入胃内，加速传导散热。 (2)在物理降温的同时配合药物降温，氯丙嗪、地塞米松、人工冬眠。氯丙嗪在滴注时应注意观察血压变化情况，若血压明显下降，应减速或停药，防止体位性低血压。 (3)尽快做好留置导尿，留取尿标本并及时送检。观察记录每小时尿量、尿色，并严密监测24小时出入量。预防肾衰竭。 健康宣教： 1) 高温天尽量在室内活动，外出做好防晒工作，准备防暑药物，避开中午时段， 合理安排工作和休息。室内高温要注意通风降温。 2)注意补水，每天喝1.5至2升水。出汗较多时可适当补充一些盐水。不要喝含酒精、咖啡因类饮料。应少量多次饮水。 3)保持充足睡眠，注意休息。 4)穿着质地轻薄、宽松和浅色的衣物。利于吸汗，加强热量的散发，减少热量，身体暴露的部位注意涂防晒霜。 二、知识回顾 1、定义 中暑（heatstroke）是指在高温和热辐射的长时间作用下，机体体温调节障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害的症状的总称。2010年7月，中暑被列入了国家法定职业病目录。 2、症状 以出汗停止因而身体排热不足、体温极高、脉搏迅速、皮肤干热、肌肉