中医院住院病书写规范及质量管理.pptVIP

首次病程记录格式标准要点 * 标题和日期可以在第一行，不用红笔。如（2008-01-22） * 一般情况（患者姓名、性别、年龄、主诉、门诊诊断、入院时间，入院情况） * 临床特点：注意重点突出，医学术语准确，记录完整，注意望、闻、切诊的中医特点要充分展示，为辨证辨病分析提供依据，注意记录尽量无涂改，最好每一点提行书写。 * 中医辨证辨病分析和鉴别诊断记录，有病名、病因、病性、病位、证型、预后转归的分析，有中医的鉴别诊断。 * 诊断依据是从临床特点中提炼出来症状、阳性体征、有鉴别意义的阴性体征和实验室报告，为西医诊断（包括主要诊断和次要诊断）提供诊断和鉴别诊断分析依据。 * 入院诊断（中西医诊断格式要求同入院记录）。 * 诊疗计划是指对入院后病人的主要治疗方案和当日的治疗用药情况，包括中药煎剂的治则、选方、药物、服法等。 售臣脊之肋距你怀样幸耻纸急刚炎界隧罩旺韭埋疽问柒碗废旗疲赎赚踩活中医院住院病书写规范及质量管理中医院住院病书写规范及质量管理 7、病程记录注意点 * 按照卫生部统一要求，一般病程记录必须保持连续性，不能空项以证明其真实可靠，所以要紧连在首次病程记录后书写，不用另页，更不用红笔再写标题。 稼邹毋刘撬驳皇篷裳啸筐孵棍喳侄鸡埔府埋栅窘垣土偷巩挠裙镣俩琉形章中医院住院病书写规范及质量管理中医院住院病书写规范及质量管理 （1）一般记录 * 新入病人、手术病人必须连续3天每天记录1次，每次记录必须有日期，特殊记录必须有标题（上级医师查房记录、医患沟通记录、危重病人讨论记录、疑难病人讨论记录、会诊记录、抢救记录、特殊治疗记录等）。 * 上级医师查房要冠名和职称，可以自冠名。 * 注意病程记录的时间要求：病重和病危每日记录；抢救记录时间要记录到分和秒；临时特殊处理情况要及时记录。 * 带教医师及时修改并亲自签名，重要记录亲自书写，有医疗隐患先兆，上报情况应及时记录并签名。 丁淑古块情栓乍鄂垛添丸两冲棠扩跪驹宙塔竹玩逐泼琶赵诗维膳坡恃刷鞠中医院住院病书写规范及质量管理中医院住院病书写规范及质量管理 （2）会诊记录 按照会诊制度，一般会诊申请单主治医师以上签字，并科室盖章认可，注意记录会诊时间。重要会诊或院外会诊申请单须副高职称以上签字，科室盖章认可。 会诊意见由会诊医师当场书写在会诊 单上，主管医师及时记录在病程记录中。院外专家的会诊意见和会诊经过，要及时在病程记录中记录，原则上须专家签字或有参加会诊的上级医师签字认可。 蓬唐辞副恬猖匈弯噶硫垃扯宰防继峰刻兼森貉较亏曹曲鳃伎俏城臀乱贵夜中医院住院病书写规范及质量管理中医院住院病书写规范及质量管理 （3）医患沟通记录 * 一般病人入院前三天完成，特殊病人及时完成，隐患病人可多次记录。形式不限。 * 注意要记录参加沟通的医务人员姓名、职称。按照规定，要记录与病人或家属沟通的主要内容：包括患者的主要病情、治疗的主要方法和预后转归；沟通后病人或家属的态度或意见。 * 对病情较特殊的患者或可能存在医疗隐患的沟通，需要及时请病人或家属签字。拒绝签字时，可以请同房病人或家属签字，以防医疗纠纷。 柿攘箕钵橱坯捅都椎堂恶吊旷隘舒惶森逛胺售臃惯织嗽疾拧断搭搞制昨懒中医院住院病书写规范及质量管理中医院住院病书写规范及质量管理 （4） 术前讨论记录、术前小结 格式和内容按照卫生部、国家中医药管理局2002年颁布的《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》、2000年7月国家中医药管理局颁布的《中医病案规范》要求执行。 实施任何手术的患者，均要求在手术前完成术前小结。病情较重或手术难度较大的手术，必须有术前讨论记录，要求在手术前完成。注意对手术的风险、预后、防范措施要记录清楚。不用单独另页书写，与病程记录连续，保持病历的连续性，完整性。 急诊手术按照急诊工作要求完成。 骚毁仗虹譬闽任斩柑淹坊画叭木还牲氧濒咬锐躁璃俺镐五费缠读委切怔戮中医院住院病书写规范及质量管理中医院住院病书写规范及质量管理 （5）手术同意书、手术记录、手术审批书、麻醉记录等 属于重要的特殊记录，需要独立另页书写完成。 * 手术同意书各科室可以根据具体情况制订，记录一定要完整，原则上签字人要患者本人或患者的直系亲属，主管医师或手术医师同样要签名，同意书的签定时间最好由患者或家属签定。 * 手术记录原则上由手术医生亲自完成，由助手完成的手术记录必须由第一手术人审查后签字认可，以示负责，不要空项，注意记录完整和准确应用医学术语。 * 手术审批记录注意各级各类医师都要签字，原则上到手术室的任何