中西医结合分期分时段分型辨证治疗出血性转化论文.docVIP

　　中西医结合分期分时段分型辨证治疗出血性转化论文 【关键词】 中西医结合；分期；分时段；分型；辨证治疗；出血性转化 出血性转化（HT）是指在原脑梗塞灶的范围内转化为有出血证据。HT是脑梗塞后梗塞灶内常见的出血性病变，包括自然发生和药物治疗后发生的出血，可能是一种自然机制所致。尸解发现死于栓塞性卒中者51%～71%有HT。急性脑梗塞后自发HT的发生率为10%～43%［1］。HT是脑梗塞病情加重、致残、致死的主要原因之一。 1 HT分类、危险因素及早期发现的意义 HT分为出血性梗塞（HI，无占位效应出血）和脑血肿形成（PH，有占位效应出血）两类。HI和PH是指脑梗塞缺血灶内发生的HT，为梗塞区内血管再通所致，即在脑梗塞基础上继发的出血。梗塞后出血：包括HT及脑梗塞后非梗塞灶内出血，其病理生理学机制主要与由缺血导致血管壁性损伤、闭塞血管再通、侧支循环建立、高血压病、高血糖、开始溶栓时间及溶栓药物的用量等引起血液外渗有关。 HT危险因素包括心源性脑梗塞、大面积脑梗塞、高龄、高血压病、高血糖、溶栓及降纤治疗、脑静脉或静脉窦血栓形成等。 HT预测和早期发现的意义：71%心源性脑栓塞可能发生出血.freell，q6h，连用2 d，20%甘露醇125 ml，连用2d，减为q8h，连用3 d，减为q12 h，连用2 d停脱水。甘露醇总量应＜1 000 g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)［4］。大梗塞塞灶HT脱水6432方案（半、全量）12～14d，(以甘露醇为例，即20%甘露醇250 ml，q4 h，连用2～3d，20%甘露醇125 ml，连用2～3 d，减为q6 h，连用4 d，减为q8 h，连用3 d，减为q12 h，连用2 d停脱水。甘露醇总量应＜1000 g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)［4］。有脑疝危象脱水无效者，可适时手术减压。 止血：出血量少的毛细血管型（非血肿型）一般不主张使用止血药。出血量大的小动脉型（血肿型）可给予止血药7～10 d。 管理血压：调整血压到发病前水平。给予卡托普利、依那普利、缬沙坦、螺内酯等。血压降至160/10OHmg以下为宜，降压不宜过快过低。 改善脑代谢及脑保护剂：疗效可疑。 控制血糖：早期应用胰岛素，定时监测血糖。高血糖可破坏血脑屏障，促进脑梗塞后HT发生。动物实验表明；高血糖大鼠比正常血糖大鼠大脑中动脉闭塞模型HT发生率高5倍。 手术治疗：重度HT内科治疗无效者，可作血肿引流清除术或减压术。 其他：积极治疗合并症及并发症。积极进行主、被动功能锻炼。加强护理，危重病人作重症监护。 5.1.1.2 分型辨证施治 中经络：①淤血阻滞、经络不畅证：表现为突发偏侧瘫痪、麻木，口眼歪斜，失语，或偏盲，无意识障碍。舌红苔黄，脉弦。治宜活血化淤，通经活络。方用丹红通经活络汤（丹参、红花、川芎、赤芍、丹皮、秦艽、桑枝、桂枝、鸡血藤、丝瓜络等）。此型HT病灶较大（中梗塞灶3.0～5.0cm或大梗塞灶5.0 cm以上非血肿型）影响至半球运动和感觉传导束。②血淤生风、肝风内动证表现为突发偏侧瘫痪、麻木，口眼歪斜，失语，或偏盲，躁动不安，时发抽搐，无意识障碍。舌红苔黄，脉弦。治宜活血化淤，镇肝熄风。方用丹红熄风汤（丹参、红花、赤芍、天麻、地龙、钩藤、生龙牡、生石决明、菖蒲、琥珀等）。配合静脉滴注安宫牛黄注射液。此型HT病灶较大（中梗塞灶3.0～5.0cm或大梗塞灶5.0 cm以上非血肿型、血肿型）影响至半球运动和感觉传导束，并发癫痫发作。 中腑（证属淤血阻滞、热郁腑实证）：共有症状表现为呕吐、烦躁不安或喜睡，昏睡，轻度意识障碍，抽搐，大小便闭，舌红苔黄，脉弦。局灶症状表现为偏侧瘫痪，其它症征被掩盖。治宜活血化淤，泻热通腑。方用丹红通腑汤（丹参、红花、瓜蒌、大黄、枳实、炒莱菔子、川朴、芒硝等）。胃管注入中药煎剂。静脉滴注安宫牛黄注射液。此型HT病灶较大（中梗塞灶3.0～5.0cm或大梗塞灶5.0 cm以上非血肿型，或出血量较少血肿型）脑水肿较明显、颅压高。病灶影响至半球运动和感觉传导束，且干扰内脏功能，合并脑内脏综合征，轻度昏迷，病情较重。 中脏（证属淤血阻滞、脏气衰竭）：共有症状表现为频繁呕吐、或呕吐咖啡样物，气促，痰多，中度意识障碍，二便失禁，舌痿等。局灶症征表现双侧肢体瘫痪。其它症征被掩盖。治宜活血通脉，益气复脏。方用丹红复脏汤（丹参、红花、当归、黄芪、人参、麦冬、五味子等）。胃管注入中药煎剂、云南白药、凝血酶等。静脉滴注安宫牛黄注射液。 此型HT病灶范围大（中梗塞灶3.0～5.0cm及大梗塞灶5.0 cm以上非血肿型，或出血量较大血肿型）脑水肿及颅压高明显、