垂体腺瘤的护理查房_培训课件.ppt

护理诊断 1.头痛 2.体温过高 3.并发症：颅内感染 4.并发症：水电解质紊乱 5.潜在并发症：脑疝 6.有皮肤完整性受损的危险 7.便秘 护理诊断1 头痛 与颅内压增高有关﹙颅内压力大于330mmH2O﹚ 预期目标 护士严密观察生命体征及病情变化，早期发现异常，及时报告医生处理 护理措施 措施依据 1 评估引起病人颅内压增高的危险因素。 2 病人绝对卧床休息，抬高床头15-30度。 3 呕吐时头侧卧位，及时清理呕吐物。 4 密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，发现异常，及时报告医生。 5.遵医嘱按时给予脱水利尿药物 6.保持大便通畅，便秘时可使用缓泻剂和润滑剂。 7.必要时给予止痛剂对症治疗。 1 制定有效的护理措施。? 2 减轻脑水肿?。 3 防止误吸。 4 严密观察和掌握病情变化?。 5 使脑组织脱水，以降低颅内压 6 以免大便时用力，使颅内压增高。 7.有利于减轻疼痛，使病人舒适感增加。 效果评价 目标未实现 护理诊断2 体温过高 与中枢性体温调节功能失常有关 预期目标 一周内体温恢复至正常范围 护理措施 措施依据 1.评估体温升高的原因及危险因素。 2.监测生命体征，皮肤的一般情况并记录。 3.根据病人病情选择合适的降温方法，如使用冰枕，酒精擦浴，必要时遵医嘱给予药物对症降温，并观察记录降温效果。 4.及时更换潮湿的衣服、被褥，保持床单位清洁干燥。 5.给予口腔护理，每日两次，口唇干燥可涂抹唇油。 6.鼓励病人多饮水，记录24小时出 1.制定有效的护理措施。 2.有利于监测体温变化。 3.及时降温，减少其他并发症。 4.保持皮肤干燥，防止皮肤完整性受损。 5.防止口腔炎或口腔溃疡。 6.防止水电解质失衡，防止脱水。 效果评价 目标完全实现 一周内体温可恢复至正常范围﹙36℃～37℃之间﹚ 护理诊断3 并发症：颅内感染 与查体颈抵抗阳性，腰穿可见橘黄色混浊脑脊液有关 预期目标 护士严密观察体温、血象变化 及脑膜刺激征象，发现异常通知医生 护理措施 措施依据 1 密切观察病人的生命体征变化，如有异常立即报告医生，遵医嘱对症给药。 2 严密监测体温变化，每4-6小时一次；体温高时随时测量，并遵医嘱及早予以降温，半小时后复测体温，遵医嘱合理使用抗生素 3 保持头部伤口清洁，随时更换渗湿敷料，头下铺无菌巾及棉垫。 4 如留置引流管应认真观察脑脊液的颜色，性质，量，并定期留取脑脊液送检化验。 5.脑脊液鼻漏者应告知病人勿用手指挖鼻孔，勿用手纸填塞，避免用力擤鼻涕，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅。 1积极控制颅内感染。 2防止感染加重。 3保持伤口清洁。 4以便于针对病情变化及时修改相应的护理措施。 5防止逆行感染，使病情加重。 效果评价 目标完全实现 体温一周内控制在正常范围。查体脑膜刺激征阴性，颈软 护理诊断4 并发症-水电解质紊乱 与患者进食差，术中损伤下丘脑有关（血钠值131.1mmol/L） 预期目标 护士密切观察病人的出入量及电解质情况，发现异常及时通知医生 护理措施 措施依据 1 评估引起病人电解质紊乱的危险因素。 2 密切观察病人的意识状态。 3 准确记录24小时出入量。 4 遵医嘱按时送检血生化，尿标本，得到回报及时通知医生。 5 遵医嘱按时补充电解质及液体。 6 观察病人用药的反应。 1 制定相应的护理措施。 2 及时发现病情。 3 利于医生及时调整液体量。 4 有利于及时纠正电解质失衡。 5 保持水电解质平衡。 6.及时记录用药后的效果 效果评价 目标完全实现 通过护士密切观察生命体征变化，一周内电解质恢复正常（血钠值138.6mmol/L） 护理诊断5 潜在并发症-脑疝 预期目标 护士及时发现病情变化， 迅速报告医生，配合抢救 护理措施 措施依据 1 评估引起脑疝的危险因素和颅内高压的程度。 2 15分钟巡视病房一次，注意意识变化。 3 每2小时测生命体征、瞳孔并及时记录。 4 遵医嘱快速输注利尿脱水剂甘露醇、速尿及糖皮质激素等药物。 5 床旁备好抢救物品——脑室穿刺包、气管插管、喉镜、呼吸器等。 1.制定针对性护理措施。 2.及时发现病情变化。 3.掌握脑疝征兆。 4. 降低颅压。 5. 可及时进行抢救 。