休克临床表现及治疗.ppt

一、休克的分类 二、临床表现 三、诊断 四、救治原则 五、过敏性休克 六、监测、护理 三、诊 断 1、诱发休克的病因 2、意识异常 3、脉细数＞100／min或不能触知 4、四肢湿冷、皮肤花纹、黏膜苍白或发 绀，尿量＜30ml／h或尿闭 5、收缩压＜80mmHg 6、脉压差＜20mmHg 7、原有高血压病，收缩压较原来下降30%以上 凡符合第1项以及第2、3、4项中的两项和第5、6、7项中的一项者，即可诊断 四、救治原则 （一）一般措施 （二）病因治疗 （三）扩充血容量 （四）纠正酸中毒 （五）血管活性药物的应用 （六）改善心功能 （七）其他药物的应用 （一）一般措施 通常取平卧位，必要时头和下肢均抬高20°左右，利于呼吸和静脉回流，保证脑灌注压力 2. 保持呼吸道通畅，给氧，4L/min，必要时建立人工气道，呼吸机辅助通气 3. 维持比较正常的体温，保暖或降温 4. 尽量保持病人安静，避免人为的搬动，可用小剂量镇痛、镇静药但要防止呼吸和循环抑制 （二）病因治疗 1. 根除或控制导致休克的原因对阻止休克的进一步发展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克 2. 治疗原则是：尽快恢复有效循环血量，对原发病灶作手术处理 （三）扩充血容量 大部分休克治疗的共同目标是恢复组织灌注，其中早期最有效的办法是补充足够的血容量 不仅要补充已失去的血容量，还要补充因毛细血管床扩大引起的血容量相对不足，因此，往往需要过量的补充，以确保心排血量 休克治疗的早期，输入何种液体当属次要，即使大量失血引起的休克也不一定需要全血补充，只要能维持HCT＞30%，大量输入晶体液、血浆代用品以维持适当的血液稀释，对改善组织灌注更有利。主要目的是防止水电解质和酸碱平衡紊乱，防止系统和脏器并发症，维持能量代谢、组织氧合和胶体渗透压 常用制剂有 1.血浆代用品 右旋糖酐和403代血浆、706代血浆、血定安等均能提高血浆胶体渗透压，增加血容量，一般500—1000ml，尽量不超过1500ml 2.晶体液 生理盐水、林格氏液、葡萄糖盐水、高渗盐水等 3.人血胶体物质 血浆、白蛋白 4.全血 应严格掌握输血指征，急性出血量＞30% 充分扩容的指标 颈V充盈度 皮肤色泽 尿量30~100ml/h 意识 Hb-125-140g/L HCT-35%-40% 动脉血压和脉压 MAP-80mmHg HR＜100次/min CVP5-12cmH2O （四）纠正酸中毒 重度休克经扩容治疗后仍有严重的代谢性酸中毒时，需使用碱性药物，用药后30--60min应复查动脉血气 5%碳酸氢钠，可以静滴200ml左右 （五）血管活性药物的应用 1.缩血管药物 目前主要用于部分早期休克病人，短期维持重要脏器灌注为目的，也可作为休克治疗的早期应急措施，不宜长久使用，用量也应尽量减小。常用的药物有间羟胺8-15ug/(kg.min)、多巴胺5-15ug/(kg.min)、多巴酚丁胺5-10ug/(kg.min)、去甲肾上腺素0.5-1.0ug/(kg.min)，逐渐调节至有效剂量。 2.扩血管药物 适用于扩容后CVP明显升高而临床征象无好转，临床上有交感神经活动亢进征象，心排血量明显下降，有心衰表现及肺动脉高压者。常用的药物有酚妥拉明、苯苄胺、阿托品、山莨胆碱、硝普钠、硝酸甘油、硝酸异山梨酯、氯丙嗪，使用前提是必须充分扩容，否则将导致血压明显下降，用量和使用浓度也应从小开始 （六）改善心功能 心功能障碍既可是休克的原因，也可是休克的结果，尤其是休克的中晚期或原有心脏病者。可适当使用强心药 多巴胺、多巴酚丁胺兼有缩血管和强心作用，可以选用 必要时可予西地兰0.2-0.4mg，缓慢静注，可以增强心肌收缩力，减慢心率 需要注意的是，休克时心肌缺氧，对洋地黄制剂的敏感性增加，易致心律失常等中毒反应 （七）其他药物的应用 1.肝素和低分子肝素 在重度休克病人，尤其是DIC倾向时，适当使用肝素0.5---1mg/kg/次，每6-12h一次可以防止DIC的发展，还可防止红细胞聚集，改善微循环，用于各种动静脉血栓栓塞性疾病导致的休克并可以预防深静脉血栓 2.肾上腺皮质激素 用于休克的作用主要有： 阻断a受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环 保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂 增强心肌心肌收缩力增加心排血量 增进线粒体功能和抑制粒细胞系统活化 促进糖易生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒 目前只主张大剂量短程应用，地塞米松0.1-0.3mg/(kg.d)、氢化可的松10-30mg/(kg.d)，最多使用3天，要注意控制感染，预