ICU大潮气量机械通气_培训课件.pptVIP

* 在肺功能基本正常的患者，其压力-容积（P-V）曲线的基本特点是：功能残气量（FRC）基本处于正常水平；从FRC至高位拐点（UIP）的肺容积大约2000ml以上，因此理论上可用小VT，也可使用较大VT通气。由于重力作用，下肺区血流量多，肺泡有陷闭倾向，但自主呼吸时，通过神经的调节作用和膈肌收缩的代偿作用，上肺区血流增加，下肺区通气增加，从而防止肺血管和肺泡的陷闭，保持通气血流比例（V/Q）的基本稳定。机械通气时，由于自主呼吸被部分或全部取代，其代偿作用减弱或消失，因此在颅脑创伤导致的呼吸衰竭，小潮气量通气容易导致肺泡陷闭或肺不张，发生VAP3。 大潮气量机械通气对重型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎的影响 重症医学科 谭炼 研究背景： 重型颅脑损伤后脑缺血缺氧的发生率高达90％以上，早期机械通气纠正低氧血症，改善脑缺氧，降低重型颅脑损伤患者死亡率和病残率。 保证呼吸道完整与通畅 维持正常的气体交换 是危重患者抢救时必须首先解决的任务 呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP) ： 院内获得性的肺炎 发生时间：插管后48小时或拔管后48小时内新发的肺炎 诊断： 是否感染？临床表现 是否肺炎？影像学 是否VAP? VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，若继发多重耐药菌或泛耐药菌感染，死亡率可达76%。 预防VAP的主要措施:重点 器械相关 操作相关 药物 集束化方案（ventilator care bundles, VCB） 抬高床头,预防误吸 每日评估脱机拔管，减少机械通气的暴露 预防应激性溃疡，减少定植 预防深静脉血栓 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013),中华医学会重症医学分会 对于机械通气潮气量（VT）的大小未有明确的推荐意见。 ARDS影像学改变 ARDS肺组织病变特点 A 肺实变区； B 正常肺组织区（“婴儿肺”）； C 肺萎陷区 肺过度充气 （肺容积伤） 肺组织周期性扩张和陷闭 （肺萎陷伤） Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270. 朱蕾，刘又宁，钮善福，临床呼吸生理学[M].北京：人民卫生出版社，2008:430-466. 肺泡陷闭或肺不张 功能残气量(FRC)至高位拐点的肺容积大约2000ml以上 下肺区血流量多 肺泡有陷闭倾向 自主呼吸 神经的调节作用 膈肌收缩的代偿 上肺区血流增加 下肺区通气增加 防止肺血管和肺泡的陷闭 保持通气血流比例（V/Q）的基本稳定 重力作用 机械通气 小潮气量 VAP 痰引流不畅 2015年临床研究结果表明，儿童烧伤患者合并吸入性损伤，大潮气量（15ml／kg）降低ARDS、肺不张的发病率以及减少机械通气时间，延长吸气时间可开放塌陷肺泡，改善通气与氧合。 研究目的： 本课题的设计针对肺功能基本正常的患者，研究大潮气量机械通气与VAP的关系，为探求重型颅脑损伤患者理想潮气量的机械通气提供临床循证依据。 最终目标是减少TBI患者的呼吸机相关的并发症，降低VAP的发生率，减少抗生素的使用，减少抗生素耐药，最终改善预后，降低医疗成本。 研究对象： 纳入标准：颅脑损伤；年龄18岁；GCS8分，无基础肺疾病或肺功能基本正常，入院时无肺部感染。 排除标准：原有免疫缺陷；服用免疫抑制剂；严重脓毒血症；恶性肿瘤；其他主要脏器功能不全。 研究内容 选择40例重型颅脑损伤患者 随机分两组：大潮气量组(H组)；小潮气量组(L组)。 　　L组：气管插管机械通气，适当镇痛镇静，选容量辅助/控制通气（A/C）模式，使VT达6-10ml／kg，并保持稳定，常规行VAP的预防措施。 　　H组：气管插管机械通气，适当镇痛镇静，选容量辅助/控制通气（A/C）模式，经过鼓肺后使VT达12-15ml／kg，并保持稳定，常规行VAP的预防措施。其他治疗与L组相同。观察7d，记录呼吸力学，血气分析等数据，同时观察VAP的发生情况。 图示：入选 L组,n=20（VT 6-10ml／kg） H组,n=20（VT 12-15ml／kg） 知情同意 胸片 胸片 胸片 胸片 VAP预防措施 记录肺顺应性、气道阻力、气道峰压（Ppeak）、实际VT、RR、氧合指数、胸片、体温、血象、气道分泌物 根据胸片、体温、血象、炎症指标、气道分泌物，评估 VAP发生情况 1d 2d 3d 4d 5d 6d 7d 在遵循循证医学原则的基础上，根据本院具体情况和条件，制定有效、安全并易于实施的VAP预防方案： 呼吸机清洁与消毒 采用同类型湿化器装置 经口气管插管 持续声门下分泌物引流 抬高床头使患者保持半卧位 经鼻肠管行肠内营养 持续控制气管内导管套囊的