孤独症患儿病史调查问卷.docx

孤独症患儿调查表患儿姓名： 家长姓名： 住 址： 电 话： 调查单位：调查时间：年月日孤独症患儿病史调查问卷姓名：???? 性别：男□ 女□ 身份号：???? 出生日期：______年______月______日 填表日期：______年______月______日 家长姓名：____________ Email：??????联系电话：????????填表说明：请在“□”处选择，有则打“√”，无则不必填写。身高厘米 体重公斤 头围厘米近期（两周内）有无感冒等疾病 □ 具体 ?? 患儿出生时的情况：出生时孕期：_____周；身高：_____厘米；体重：_____公斤；Apgar评分：_____；分娩方式： 顺产 □ 剖腹产 □出生到2岁的喂养和生长发育情况：出生到24个月：母乳喂养____月；奶粉____月；母乳和奶粉混养____月，比例大约为_____。抬头____月，坐____月，爬____月，走____月。既往患病史: 具体疾病________________________ 时间：________ 癫痫□：发病时间________；川崎病□：时间________；其它□：________。疫苗注射情况：按国家要求 □ 加流感肺炎疫苗 □ 有无不适反应：胃肠道症状 □ 发热 □ 皮疹 □ 过敏性鼻炎 □ 哮喘 □ 感冒 □ 其它：发生不适反应的时候还记得是哪针吗？（特别是1.5岁时的麻疹风疹腮腺炎疫苗)具体：____________________________________________________________。病情描述：发病年龄：__________，确诊时间：__________，确诊医院：____________________出现典型孤独症症状前有哪些前驱症状：____________________；距发病的时间____。 感染：胃肠道 □：次数_____；呼吸道 □：次数_____；耳鼻 □：次数_____；泌尿道 □：次数_____；皮肤 □：次数_____；其它____________________：次数_____。您认为孩子抵抗力低下 □语言能力：仿说：句子□ 词□ 字 □ 主动语言：能主动提要求（句子超过6个字）□ 能主动提简单要求（如吃饭、喝水）□ 能主动说“不”□ 无语言 □神经精神系统：癫痫□ 双眼发直失神□ 发作时间_____秒/分，首次发作年龄：________； 夜间发作□ 时间：凌晨_____点；频率：每____次，可能诱因__________斜视□：偶有□ 有时□ 经常□；向左□，向右□，左右均有□肌肉张力障碍□：偶有□ 有时□ 经常□ 低下□ 强直□ 明白小便并且自己会去卫生间或尿盆小便：____岁；到现在不会 □。大便：站着排便到____岁；明白大便并且自己到卫生间坐马桶或尿盆排便：____岁。 到现在不会 □。退化现象□（1岁前与正常孩子无差别，1岁后开始观察到差别）发热时语言改善□ 服用激素时语言改善□ 具体说明_________________________________________________________________治疗措施行为矫正训练□ 平均每天_____小时 个训_____小时/天 感觉统合训练□ 平均每周_____小时禁食不耐受食物□ 消化酶□ 益生菌□ 营养补充剂□ 具体名称_______________药物治疗□ 具体说明______________________________父母怀孕期间的健康状况： 母亲怀孕时的年龄_______岁，孕期居住地_____________________怀孕期间有无以下病史: 感冒□ 糖尿病□ 妊高症□ 其他______；患病时间_______怀孕期间精神压力： 无□ 有些□ 大□ 极大□烟酒史： 父亲□ 母亲□ 父母均有□；吸烟：怀孕期间一直吸烟□ 怀孕前吸烟期间戒烟3月□ 怀孕前吸烟期间戒烟 1-3月□怀孕前吸烟期间戒烟1月□ 从来不吸烟□饮酒：怀孕期间一直饮酒□ 怀孕前吸烟期间戒酒3月□ 怀孕前吸烟期间戒酒 1-3月□ 怀孕前吸烟期间戒酒1月 从来不饮酒□家族史（与患儿有血缘关系）：家族中有无同样病症的患者：有□ 无□ 与患儿关系________