川崎病的治疗.ppt

* 川崎病的治疗 王晓华 概述 川崎病（KD）是儿童时期一种急性自限性血管炎，以发热、双侧非渗出性结膜炎、口唇及口腔黏膜充血、肢端改变，皮疹和颈部淋巴结病变为临床特征，15％~25％未经治疗KD患儿可出现冠状动脉瘤或冠状动脉扩张，并可能引起缺血性心脏病或猝死。 概述 多个学科的小儿KD专家修订了既往美国心脏病协会制定的KD诊断、治疗和长期随访指南。我的报告以该修订后的指南为理论基础，主要介绍KD的一线治疗药物、静脉丙种球蛋白（IVIG）无反应型KD的治疗以及KD冠状动脉病变的治疗。 附：Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. KD的一线治疗药物 一、KD的一线治疗药物 1、阿司匹林 阿司匹林具有重要的抗炎（大剂量）和抗血小板（小剂量）活性，但单独应用并不能降低冠状动脉病变的发生率。 2、IVIG IVIG在KD中的作用包括减少炎性因子的产生、抑制内皮细胞的活化、免疫调节、阻断Fc受体、抑制抗体形成、中和细菌和病毒超抗原等。KD急性期应用IVIG治疗可减轻冠状动脉异常已被广泛证实。 1、阿司匹林 1.1 阿司匹林的剂量 指南推荐80~100mg/(kg d),分4次口服；日本、中国等使用30~50mg/(kg d),分2~3次服用。 1.2 阿司匹林的减量与疗程 对大剂量阿司匹林治疗的持续时间，各医疗中心不尽相同，指南并没有推荐哪一种更为合理。 当停止大剂量阿司匹林后就开始给予小剂量阿司匹林治疗（3~5mg/kg d）。无冠状动脉病变者维持小剂量阿司匹林至6~8周（C级证据）；存在冠状动脉病变，则需持续用药直至冠状动脉病变消失（B级证据）。 1、阿司匹林 1.3 阿司匹林不能耐受时的处理 急性期给予30~50mg/(kg d),热退3d即改为3~5mg/(kg d),同时加服潘生丁3~5mg/(kg d),直至冠脉病变消失。 1.4 几点注意事项 1.4.1 指南中尤其指出在应用阿司匹林的同时不能应用布洛芬及其类似物，因为两者同时使用可致不可逆的血小板抑制（B级证据）。 1.4.2 在感染水痘及流行性感冒时服用阿司匹林会导致Reye综合征，此类情况下建议换其他抗血小板药物。 2、IVIG 2.1 IVIG剂量 指南明确推荐IVIG的用法为单剂2g/kg（A级证据）。 2.2 IVIG使用时间 起病5~10天内使用，如可能7天内开始应用。 在起病5天内使用可能会增加IVIG治疗无反应的几率。 患儿若已起病10天以上（错失最佳治疗时机），但仍存在无法解释的发热或者存在冠状动脉瘤或者有系统性炎症表现及ESR和CRP仍增高时，也应当给予IVIG治疗（C级证据）。 2、IVIG 2.3 几点注意事项 2.3.1 指南指出麻疹和水痘的免疫接种应推迟至患儿应用大剂量IVIG后11个月。 2.3.2 指南指出即使在起病10天内应用大剂量IVIG治疗，仍有5%左右的患儿出现一过性冠状动脉扩张，有1%的患儿发生冠状动脉瘤。 IVIG无反应型KD的治疗 二、IVIG无反应型KD的治疗 IVIG无反应指接受初始IVIG治疗后36h仍发热不退 (体温 38℃)或热退2~7d后再出现发热并伴有至少1项KD的主要临床特征。 下面介绍四种常见选择： 第二剂IVIG、糖皮质激素、他丁类药物、TNF-α抑制剂 第二剂IVIG 大部分专家建议再次应用IVIG 2g/kg治疗（C级证据），理论依据来源于公认的IVIG治疗KD的剂量依赖效应。 研究表明KD发生冠状动脉病变与患儿血浆IgG水平有关，IgG峰浓度越高，发生冠状动脉病变的可能性越小。 糖皮质激素 糖皮质激素使用可减轻KD患儿体内炎症，指南中也介绍了数个小样本临床试验报道，对IVIG无反应的KD患儿给予糖皮质激素治疗后症状改善，无明显冠状动脉病变的不良反应。但鉴于有关糖皮质激素对KD患儿冠状动脉病变的疗效仍不确定，故指南提出糖皮质激素的应用限制在使用≥2次IVIG仍无效，且持续发热伴急性炎症表现的患儿（C级证据）。 常见用法：甲泼