《病历书写规》若干问题说明.pptVIP

《病历书写规范》若干问题的说明;第一部分 病历书写基本规则和要求;;试用期医务人员书写的病历为什么应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名？ 答：《中华人民共和国执业医师法》第十三条、第十四条规定：“国家实行医师执业注册制度。”医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。 由于试用期医务人员(包括医师、护士、医技人员)不具有执业资格，因此，试用期医务人员书写的病历必须经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名以示负责后，该病历方可作为正式医疗文件。;试用期医务人员试用期满是否即可独立书写病历？ 答：应根据其在试用期间的工作实际情况确定，并符合以下条件： 经考试、注册取得执业证书； 医疗机构的医疗服务质量监控部门，审核其在试用期间书写的门诊和住院病历，按照我省“病历质量评定标准“考核，门诊病历达到全部合格；住院病历甲等率≥90%，没有丙级病历。;进修医务人员（包括主治以上专业技术资格的进修医师、护师等）可否修改实习医务人员、试用期医务人员及下级医务人员书写的病历？ 答：根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》第七条：“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。”的规定，进修医务人员（包括主治以上专业技术资格的进修医师、护师等）不可以修改实习医务人员、试用期医务人员及下级医务人员书写的病历。;接受进修的医疗机构如何认定进修医务人员书写病历？ 答：接受进修的医疗机构在接受进修医务人员后，应让其书写一定数量的住院病历,医疗机构的医疗质量监控部门按照我省“病历质量评定标准”考核，住院病历甲级率≥90%,没有丙级病历方可认定。;上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历用什么颜色笔书写？ 答：用红色笔。可以用红色签字笔或红色墨水笔修改并签名。 修改病历要求在72小时内完成，是否包括节假日？ 答：上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在72小时内完成。这里指的72小时包括双休日和节假日。;上级医务人员修改病历需注明修改时间，修改时间在何处书写？ 答：上级医务人员修改病程记录修改时间书写在上级医务人员签名的左侧。 上级医务人员修改病历后可否盖其印章，不签名？ 答：必须由上级修改病历的医务人员亲自签名。;;如何理解“应抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。” 答：抢救危急患者未能及时书写病历，允许在抢救结束后6小时内及时补记的有关病历包括门（急）诊病历、住院病历或入院记录、病程记录（含抢救记录）、护理记录。 医师在不能及时书写有关病历时，可以再抢救结束后6小时内及时补记抢救过程等有关病历，并注明抢救完成时间和补记时间。抢救完成时间以抢救措施停止，患者生命体征平稳开始计算。 由于危急患者的抢救成功率难以保证，极易发生医疗事故争议，而记录患者初始生命状态和抢救过程的急救病历是判定责任的重要依据，因此，医师在抢救完成后要及时、准确、完整地记录有关病历资料。;什么叫特殊检查、特殊治疗？;除了特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗以外，还有哪些医疗活动需征得就医者书面同意后方可进行？;白蛋白、丙球等血制品等是否按输血要求要有同意书？;什么叫具有完全民事行为能力人？;什么叫限制民事行为能力人？;什么叫无民事行为能力人？;什么叫监护人？;无民事行为能力人限制民事行为能力人的法定代理人是谁？;;;;病人入院化疗、放疗，体检发现肝癌，骨折病人入院取内固定等无明显症状的患者的主诉如何写？ 答:主诉一般不宜用诊断或检查结果代替症状。但对健康体检发现的疾病及再入院行化疗、介入、放疗，骨折病人取内固定等情况的患者，允许使用疾病名称、诊断性术语、检查结果作为主诉。如“体检发现腹部包块3天”、“胃癌行胃切除术后30天”等。;完整的入院诊断（或初步诊断）的书写排列顺序如何？ 答：完整的入院诊断应能反应病人所患的全部疾病，其内容应包括病因诊断、病理形态诊断和病理生理诊断；病因诊断列在最前，病理形态诊断列为第二，病理生理诊断列为第三。如同时患多种疾病，则应分清主次，顺序排列，主要的列在最前，次要的则根据其重要性依序后排。在发病机理上与主病有关的并则称为并发病，列于主病之后；与主病无关而同时存在的病称为伴发病，排列在最后。;病案首页主要诊断与入院第一诊断是不是一个概念？ 答：主要诊断与入院第一诊断不是一个概念。主要诊断是指本次住院期间所治疗的主要疾病的诊断。主要诊断常常与入院的治疗目的、住院科别、施行的手术操作和经费消耗有密切关系，但当并发症、伴随疾病或医院感染其中之一的诊断成为更需要治疗的疾病