在职员工身体健康状况调查表.docVIP

在职员工身体健康状况调查表 说明： 为了更好的了解我公司在职员工，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平。为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。 您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。? 所属部门/店院：__________________________ （一）职工个人基本情况调查 1．性别：⑴男 □ ⑵女 □ 2．属别：⑴一线销售岗职工 □ ⑵行政岗人员（含后勤管理） □ 备注岗位名称：__________________ 3．年龄：⑴20岁以下 □ ⑵21-30岁 □ ⑶31-40岁 □ ⑷41-50岁 □ ⑸51-60岁 □ （二）职工既往慢性病患病情况调查 4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】 ⑴高血压 □ ⑵糖尿病 □ ⑶血脂异常 □ ⑷同时患2项以上 □ ⑸否 □ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ ⑴冠心病 □ ⑵脑卒中（中风）□ ⑶心律失常 □ ⑷风湿性心脏病 □ ⑸同时患2项以上 □ ⑹否 □ 6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 ⑴颈椎病 □ ⑵慢性骨关节病 □ ⑶骨质疏松 □ ⑷慢性胃炎 □ ⑸胃溃疡 □ ⑹病毒性肝炎 □ ⑺白内障 □ ⑻青光眼 □ ⑼外周血管病 □ ⑽甲状腺疾病 □ ⑾慢性肾脏疾病 □ ⑿肺结核 □ ⒀哮喘 □ ⒁痔疮 □ ⒂前列腺增生 □ ⒃恶性肿瘤(请详述) _______ □⒄其它（请写出）________⒅无 □ 7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？ ⑴支气管哮喘眼部过敏症药物过敏过敏性皮炎慢性支气管炎食物过敏过敏性鼻炎以上疾病均没患过您每天晚上几点就寝？9点之前10点左右11点您？