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浅析寿险理赔调查前的医学分析 发布时间:2006-12-06?????来源:省学会 ?????阅读次数:1626 （山东省保险学会“落实科学发展观,又快又好发展山东保险业” 主题征文三等奖） 摘 要：疾病死亡案件的调查以核实事实和告知内容为主，尤其对被保险人投保后短期内因疾病死亡的案件，调查前应对死亡的原因进行医学分析是否为带病投保或存在其他不实告知，使理赔调查起到事半功倍的作用。 ??? 关键词：理赔调查 医学分析 拒付保险金 ??? 保险是以风险为经营对象的特殊行业。而理赔工作作为寿险公司控制风险、实现保单承诺的重要手段，其质量的好坏是获得客户满意程度的重要指标，理赔人员的行为及工作效率直接代表着公司形象，所以理赔工作应确立“质量第一，信誉至上，依法有据，公平合理”的宗旨，必须正确认定保险责任和范围，本着“主动，及时，准确、合理”的原则，在赔之有理、拒之有据的思想指导下，不惜赔百万不滥赔一分，满足客户的合理期待，并防止道德危险的发生。本文仅就笔者多年理赔工作经验结合几个拒付案例，谈谈自己在调查前医学分析的几点体会，以起到抛砖引玉的作用。 ?? 一、疾病死亡和猝死理赔调查前的医学分析及处理结果 [案情简介]周某于1998年11月13日为自己投保了“鸿寿养老金保险”，保险金额1万元，指定周某之姐为受益人。2002年1月12日，被保险人因患“慢性支气管炎，肺气肿，肺心病”病故。2002年1月16日，被保险人之姐周某向保险公司提出给付死亡保险金的申请。 ??? [调查及处理结果] 保险公司理赔人员经过调查发现，被保险人周某2002年1月12日在家中发病，急送往某厂矿医院抢救半小时无效死亡。死亡诊断书为“慢性支气管炎，肺气肿，肺心病”。理赔人员从医学方面分析，“慢支”必须咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，并连续两年以上才能确诊为慢支，若慢支无并发症，预后良好。如发病因素持续存在，迁延不愈，或反复发作，易并发阻塞性肺气肿，甚至肺心病而危及生命。所以肺心病是慢性肺病而引起的，而被保险人是投保后3年因慢性病死亡，根据病情分析被保险人投保前患慢支嫌疑之大。调查人员首先到被保险人的住所附近的几家医院普查，终于查到被保险人于1998年8月3日在某厂矿医院因“慢支急性发作，肺气肿，肺心病，呼衰II型，心衰II度”住院。并且病历记录“慢支”病史已达30余年，长年患病卧床，以病历为证。核查投保单健康告知栏，投保人在投保时没有如实告知被保险人的健康状况。根据《保险法》第16条和“鸿寿养老金保险（利差返还型）”条款第十三条之规定，保险公司作出拒付保险金，不退还保险费，保险合同终止的处理。受益人周某对保险公司的处理没有异议。 案例2 心脏性猝死索赔案 [案情简介]张某于2000年4月17日为自己投保了“康宁定期保险”保险金额5万元。2002年1月15日，被保险人在家中突然“心脏性猝死”。2002年1月18日，其妻马某向保险公司提出给付死亡保险金5万元的申请。 [调查分析及处理结果] 保险公司理赔人员从医学方面分析，猝死：也叫“急死”。即看来貌似健康的人或病情经治疗后已稳定或正在好转的患者，在很短时间发生意想不到的非创伤性死亡，此种死亡往往来不及救治，因此又称为急死，世界卫生组织（ＷＨＯ）定为６小时以内。猝死严格来说应属于疾病死亡范围。常见的死亡原因为心血管系统疾病，其次是神经和呼吸系统疾病。被保险人是 “心脏性猝死”。据相关材料证实，在西方国家，心脏性猝死中至少80%由冠心病及其并发症所致，其余20%由其他心血管疾病引起，如先天性冠状动脉异常，心肌病，心瓣膜损害等。所以此案的疑点是：被保险人死亡时间与投保时间间隔较短，投保前是否有心血管疾病？保险公司理赔人员根据这个疑问展开了调查。先从村民开始调查，经询问得知被保险人投保前曾住过院，然后从被保险人住处附近医院调查病史记录。通过手工查找在某医院查出被保险人92年因“高血压、高血脂”住院记录。高血压是我国最常见的心血管疾病，常引起严重的心、脑、肾并发症，是脑猝中，冠心病的主要危险因素。投保人在投保时因过失未如实告知被保险人的健康状况。根据《保险法》第16条和“康宁定期保险”条款第十条之规定，保险公司作出拒付身故保险金5万元，并不退还保险费的处理，保险合同终止。 [案情简介] 张某于2000年7月12日为其女张某投保了“康宁定期保险”保险金额5万元。2002年1月20日张某在某省立医院被确诊为“急性再生障碍性贫血”并住院治疗。3月22日该被保险人以此为由向保险公司提出给付重大疾病保险金5万元的申请。 ?? [调查分析及处理结果] 公司理赔人员从医学方面分析，该案张某的住院病历及骨髓穿刺病理报告均诊断为“急性再生障碍性贫血”，该病在医学上是指骨髓因造血组织显著减少，引起造血