可疑职业病患者登记与报告记录表.docVIP

可疑职业病患者登记与报告记录表 姓名 性别 年龄 身份证号 工作 单位 工种 可疑职业病名称 工作 单位 电话 患者 电话 接报方单位、接报人姓名、 电话 报告人 报告日期 可疑职业病患者的识别与判定 （一）可疑职业病信息来源：社区卫生服务中心、乡镇卫生院初诊医师在接诊患者过程中，如发现就诊者为企业工人，应询问以下问题：工作单位和工作场所、工种和工作时间、可能接触的危害因素、发病过程（特别是接触危害因素与发病的时间先后）、同伴发病情况等，如上述问题，回答都是肯定的，则初步考虑其为可疑职业病。 （二）对于可疑职业病人应询问的问题：对于可疑职业病人应询问的问题在普通问诊的发病的时间、经过、转归、有无治疗等常规问题之外，还应更加侧重于职业因素上的询问，具体包括：从业以来的职业史、本人职业病诊断既往史、目前工作的种类和岗位、目前工作的年限和日工作时间、可能接触的职业病危害因素、企业职业病防护情况、个人的防护情况、同工种人员发病情况等方面。 （三）对于可疑职业病人询问的注意事项： 1.询问病史时首先要有高度的同情心和责任感。态度必须和蔼，庄重，体贴耐心，言语通俗，尽量避免使用难以理解的医学术语。 2.应专心听取就诊者叙述，对就诊者的俗语，方言要细心领会其含义。 3.围绕主诉，结合职业病相关症状体征，全面了解病情，要善于分析，去伪存真，如有必要可向就诊者索取就职企业联系方式，进行进一步询问求证。 4.避免主观、片面理解就诊者主述，防止暗示、诱导、干扰就诊者叙述病情。 5.就诊者如有其它医疗单位论断证明或病情介绍，应注意参考。 6.对于确系可疑职业病的就诊者，应多向就诊者提供参考性建议，告知其职业健康检查及职业病诊断的程序，不得轻易作定论，不得出具职业病诊断结果，。 7.询问过程中涉及就诊者的隐私应为其保守秘密。 （四）可疑职业病患者的识别与判定程序： 1.第一步：患者的疾病是否属于《职业病目录》； 2.第二步：患者是否为用人单位的劳动者； 3.第三步：患者的工作场所是否存在可导致此类疾病的职业病危害因素； 4.第四步：患者所患疾病是否在接触危害因素之后发生。 卫生监督协管信息报告登记表 机构名称： 序号 发现时间 信息类别 信息内容 报告时间 报告人 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 卫生监督协管巡查登记表 机构名称 ? 年度 序号 巡查地点与内容 发现的主要问题 巡查日期 巡查人 备注 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 卫生监督协管服务（宣传教育、咨询、指导）记录表 时间： 地点： 形式： 主办单位： 合作单位： 参与人数： 宣传教育、咨询、指导材料发放种类及数量： 主题： 内容： 活动评价： 负责人（签字）： 填表时间： 年 月 日 存档材料附后：书面材料、图片材料、印刷材料、影音材料、签到表、其他材料 卫 生 行 政 执 法 文 书 现 场 检 查 笔 录 第 页共 页 被检查人： 检查机关： 检查时间 年 月 日 时 分至 时 分 检查地点： 卫生监督协管员出示证件后检查，检查记录： 一、基本情况： 职工总数 从业人员数 持健康合格证人数 日供水能力 吨 供水人口数 万人 二、单位类别：1、农村集中式供水 □ 2、二次供水 □ 3、城乡学校供水 □ 三、消毒： 1、消毒方式：氯化消毒 □ 二氧化氯消毒 □ 臭氧消毒 □ 红外线消毒 □ 其他 □ 2、加药方式：机械加药 □ 部分机械加药 □ 人工加药 □ 四、水源水类型： 1、地表水：江河 □ 湖泊 □ 水库 □ 窖水